Обновлено 18 июня 2020 г .:

Что такое закон о врачебной записке?

Что такое справка врача по трудовому праву? Иногда из-за болезни сотруднику приходится брать отпуск. Ему или ей, возможно, придется предоставить справку от врача, чтобы убедиться, что они заболели. Работодатель также может попросить справку от врача при учете инвалидности работника. Работодатели иногда требуют справку и имеют право сделать это в соответствии с законом, если политика оформления больничных листов не нарушает право работников на неприкосновенность частной жизни и свободу от дискриминации.

Работодатели имеют право запросить справку у врача, когда сотрудник берет отпуск по болезни, но они должны применять политику одинаково ко всем сотрудникам. Работодатель может потребовать от сотрудников сдать справку от врача, если они не работают более трех дней подряд, и указать в качестве причины болезнь. Чего работодатель не может сделать, так это потребовать от работника подавать больничный лист каждый раз, когда он берут больничный, и позволить другим сотрудникам расслабиться, совсем не требуя записки.

Содержание записи врача

В справке врача может быть указано только, что врач осмотрел указанного сотрудника в определенный день и время, и указаны даты, в которые этот сотрудник должен быть отстранен от работы в результате болезни. Любые дополнительные подробности, кроме этого, и примечание могут быть подвержены риску нарушения законов, касающихся конфиденциальности пациента.

Если работодатель обеспокоен инфекционным заболеванием, он может запросить справку от врача, в которой говорится, что работник не заразен, прежде чем вернуться на работу.Работодатель должен иметь возможность продемонстрировать, что это необходимо для бизнеса.

Записки врача и приспособления

Когда работнику необходимы специальные приспособления из-за инвалидности, работодатель может попросить справку от врача, подтверждающую инвалидность и потребность в жилье. Его также можно попросить, когда нетрудоспособность не сразу очевидна, например, при сердечном заболевании или артрите. Что работодатель не может сделать с запиской, так это использовать ее как повод для дискриминации или увольнения сотрудника.

Законы о конфиденциальности согласно HIPAA

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования представляет собой набор национальных стандартов, защищающих конфиденциальность медицинских записей физических лиц. Запросить справку у врача, если работодателю нужна информация об отпуске по болезни, компенсации работнику или медицинском страховании, обычно не является нарушением HIPAA. Работодатель должен хранить медицинскую информацию отдельно от личного дела сотрудника.

Защита FMLA в отношении записей врача

Судебные дела установили, что личных показаний сотрудника в сочетании с некоторыми медицинскими доказательствами, такими как справка врача, достаточно, чтобы продемонстрировать, что отсутствие работы было вызвано «серьезным состоянием здоровья», и что сотрудник находится под защитой запрета FMLA ответные или дисциплинарные взыскания, связанные с отпуском.Однако должна быть какая-то медицинская документация, подтверждающая заявление сотрудника о том, что он болен и не может работать.

Действия, которые работодатели должны учитывать в свете решения суда

Работодатели должны прислушиваться к судебным решениям и создать систему для работы с записями врачей, когда сотрудники заболевают. Им следует передать этот вопрос в отдел кадров и другой обученный персонал, который обработает отпуск по болезни вместе с сотрудником, а не перекладывает его на менеджера или руководителя.Это снижает риск ответных действий со стороны контролирующего сотрудника, которые могут привести к нежелательному судебному иску со стороны сотрудника. Сотрудники не обязаны запрашивать отпуск по закону FMLA для защиты от закона. Вместо этого работодатель несет бремя соблюдения Закона о правах ребенка и должен признать, что сотрудник, взявший длительный отпуск по болезни и предоставивший справку врача, подтверждающую его болезнь, не может быть уволен или подвергнут дисциплинарному взысканию.

Нет гарантий даже с векселем

Штат с законами о трудоустройстве по собственному желанию дает работодателям право увольнять кого-либо, даже если он болен и придерживался политики компании в отношении больничного листа.Сотрудник должен подать в суд на своего работодателя, если его уволили. Сотрудник мог брать слишком много дней отпуска по болезни и влиять на работу. В этом случае работодатель имеет возможность уволить сотрудника, который не работает должным образом.

Однако работодатель не может делать все, что ему заблагорассудится, когда дело доходит до требований к отпуску по болезни. Они не могут спрашивать о характере заболевания, поскольку это может привести к иску о дискриминации со стороны сотрудника.

Когда требуется справка от врача?

Федеральные законы и законы штата содержат указания о том, как и когда работодатель может запросить медицинскую документацию у работника.В случае, если работник запрашивает отпуск в соответствии с FMLA, работодатель может потребовать справку от врача независимо от того, как долго работник ожидает отпуск. Если в штате нет закона о выписке врача, компания может диктовать свои собственные требования к выписке врача.

Является ли отказ работодателя принимать записи врачей незаконно?

Короткий ответ, это зависит от обстоятельств. Если сотрудник работает в штате, где отсутствуют законы об обращении к врачу, компания вправе устанавливать свои собственные правила отсутствия на работе по болезни. Единственный случай, когда работодатель не принимает записку, является незаконным, — это когда работник имеет медицинскую потребность и использует FMLA, чтобы взять отпуск. FMLA позволяет сотрудникам брать отпуск на срок до 12 недель для медицинских нужд, и работодатель не может принимать ответные меры путем увольнения или иного дисциплинарного воздействия на сотрудника.

Юридические вопросы

Когда сотрудник соответствует требованиям и берет отпуск по FMLA, он должен уведомить своего работодателя о своем статусе. Но, согласно Министерству труда США, сотрудники не обязаны предоставлять копии медицинских записей или рассказывать о деталях, касающихся их травм или болезней.Эта информация считается частной по закону. Однако работодатели могут попросить сотрудников предоставить медицинское свидетельство о том, что данное состояние действительно существует.

Обычно достаточно справки от врача, подписанной, датированной и написанной на бланке врача вместе с общим описанием состояния (состояний). Работодатель также может связаться с врачом или учреждением для подтверждения информации.

Не игнорируйте очевидное

Некоторые болезни и травмы имеют видимый вид, поэтому работодатель видит, что что-то не так, и, вероятно, не будет сразу же настаивать на записи у врача.Однако, если травма серьезная, например, сломанная рука или другое повреждение, которое мешает работнику выполнять свою работу, работодатель может столкнуться с решением уволить сотрудника или оставить его в платежной ведомости на неполной ставке. В подобной ситуации справка от врача не может повлиять на решение работодателя.

Прекращение действия — щекотливая тема

Как упоминалось ранее, во многих штатах действуют законы о трудоустройстве по собственному желанию, которые позволяют работодателям увольнять сотрудников в любое время по любой причине, кроме дискриминации.Это означает, что работодатель может уволить сотрудника, даже если у него есть справка от врача и он не использовал FMLA. Работодатель не может уволить сотрудника за подачу заявления о компенсации работнику, а также он не может уволить его, если работник стал инвалидом, и могут быть приняты разумные меры.

Если вам нужна помощь в вопросах трудового законодательства, вы можете опубликовать свои юридические потребности на торговой площадке UpCounsel. UpCounsel принимает на свой сайт только 5% лучших юристов. Юристы UpCounsel являются выпускниками юридических школ, таких как Harvard Law и Yale Law, и имеют в среднем 14 лет юридического опыта, включая работу с такими компаниями, как Google, Menlo Ventures и Airbnb, или от их имени.

Медицинская конфиденциальность — справедливость на рабочем месте

Эта страница дает ответы на следующие вопросы:

1. Какие виды медицинской информации могут быть включены в записи обо мне моего работодателя?

2. Имею ли я право на конфиденциальность моей медицинской информации на рабочем месте?

3. Может ли работодатель потребовать от меня прохождения медицинского обследования для приема на работу?

4. Может ли мой работодатель потребовать от меня прохождения медицинского обследования для сохранения работы?

5.Я слышал о законе HIPAA, который защищает конфиденциальность моих медицинских записей. Защищает ли меня этот закон на работе?

6. Я участвую в групповом медицинском страховании на работе. Как HIPAA защищает мою медицинскую информацию?

7. Мой работодатель сам застрахован. Как HIPAA защищает мою медицинскую информацию?

8. Когда я получил травму на работе, меня заставили обратиться в поликлинику компании. Будет ли информация, которую я дал врачу, раскрыта моему работодателю?

9. В моей компании действует программа помощи сотрудникам (EAP), которую я использовал, чтобы получать консультации по психическому здоровью.Будет ли информация, которую я раскрываю своему консультанту, оставаться конфиденциальной от моего работодателя?

10. Кому мой работодатель может раскрыть информацию о моем здоровье?

11. Запрещает ли HIPAA работодателям сообщать другим сотрудникам о таких вещах, как рождение ребенка, госпитализация и неотложная медицинская помощь?

12. Недавно я узнал, что у меня ВИЧ. Нужно ли мне раскрывать эту информацию моему работодателю?

13. Нужно ли мне раскрывать свой ВИЧ-статус или состояние здоровья, чтобы получить разумное приспособление к моей инвалидности?

14.Нужно ли мне сообщать о своем ВИЧ-статусе, чтобы получить отпуск по семейным обстоятельствам / отпуск по болезни?

15. Недавно я сообщил о своем ВИЧ-статусе своему руководителю, чтобы он объяснил, почему мне нужен отпуск по болезни для посещения врача. Обязан ли человек, которому я сказал, по закону хранить эту информацию в тайне?

16. Может ли работодатель отказать мне в приеме на работу на основании генетического тестирования, которое показало, что у меня повышенный риск развития редкого заболевания?

17. Недавно я загрузил приложение для фитнеса или здоровья, чтобы отслеживать свои результаты.Могу ли моя личная информация быть раскрыта третьим лицам или использована против меня?

18. Что я могу сделать, если мои права на конфиденциальность были нарушены моим работодателем?

19. Защищается ли моя защищенная медицинская информация, если медсестра обсуждает ее с таким лицом, как поверенный, который не является защищенным юридическим лицом?

1. Какие виды медицинской информации могут быть включены в записи обо мне моего работодателя?

Медицинские записи создаются, когда вы получаете лечение у профессионального медицинского работника, например врача, медсестры, стоматолога, мануального терапевта или психиатра.Записи могут включать вашу историю болезни, подробности вашего образа жизни (например, курение или занятия спортом с повышенным риском) и семейную историю болезни.

Кроме того, ваши медицинские записи содержат результаты лабораторных анализов, назначенные лекарства и отчеты, в которых указаны результаты операций и других медицинских процедур. Ваши записи могут также включать результаты генетического тестирования, которое использовалось для прогнозирования вашего будущего здоровья. И они могут включать информацию о вашем участии в исследовательских проектах.

Информация, которую вы предоставляете в заявках на страхование инвалидности, жизни или от несчастных случаев в частных страховых компаниях или государственных программах, также может стать частью вашей медицинской карты.

Все эти типы медицинских записей представляют собой последствия для конфиденциальности для вас как сотрудника, если ваш работодатель может получить доступ к этой информации.

Для медицинских файлов, на которые распространяется правило конфиденциальности HIPAA, вся индивидуально идентифицируемая информация защищена.Индивидуально идентифицируемая информация — это информация, включая демографические данные, которая относится к:

• Прошлое, настоящее или будущее физическое или психическое здоровье человека,
• Оказание медицинской помощи физическому лицу, или
• Прошлая, настоящая или будущая плата за медицинское обслуживание отдельного лица.

2. Имею ли я право на конфиденциальность моей медицинской информации на рабочем месте?

У вашего работодателя есть несколько способов получить медицинскую информацию о вас, будь то из-за того, что вы добровольно предоставляете эту информацию, когда звоните по болезни или рассказываете коллегам, или потому, что вы предоставляете запрошенную информацию в заявлении на медицинское страхование или в формах требований о компенсации работникам. Однако тот факт, что информация есть у вашего работодателя, не означает, что ею следует делиться со всеми на рабочем месте, особенно если вы этого не сделали.

Основной правовой принцип, которому должны следовать работодатели, — не раскрывать медицинскую информацию о вас, если для этого нет законной деловой причины. Но поскольку этот стандарт довольно расплывчатый, существуют законы, которые более конкретно защищают конфиденциальность ваших медицинских записей, например Закон об американцах с ограниченными возможностями, закон, который запрещает дискриминацию на основании инвалидности сотрудника.Законы штата также могут обеспечивать дополнительную защиту.

Правило конфиденциальности HIPAA может контролировать, как план медицинского страхования или покрываемый страховщиком поставщик медицинских услуг раскрывает защищенную медицинскую информацию работодателю, включая вашего руководителя или руководителя, если вы являетесь пациентом поставщика или участником плана медицинского обслуживания. Однако это не защищает ваши записи о занятости даже в отношении информации, связанной со здоровьем. Таким образом, Правило конфиденциальности не запрещает руководителю запрашивать у вас справку от врача, если работодателю нужна информация для административных целей, таких как отпуск по болезни или компенсация работникам.Тем не менее, ваш работодатель не может получить информацию о вас напрямую от вашего поставщика медицинских услуг без вашего разрешения, если другие законы не требуют от него раскрытия этой информации. Однако, если вы работаете на план медицинского страхования или у поставщика медицинских услуг, на которое распространяется действие страхового покрытия, Правило конфиденциальности не распространяется на ваши записи о занятости.

3. Может ли работодатель потребовать от меня прохождения медицинского обследования для приема на работу?

В соответствии с Законом об американцах с ограниченными возможностями работодатель не может спрашивать соискателя работы, есть ли у него инвалидность (или о природе очевидной инвалидности). Более того, работодатель не может потребовать от вас пройти медицинское обследование, прежде чем вам предложат работу. Однако после предложения о работе работодатель может обусловить ваше предложение о прохождении вами необходимого медицинского осмотра, но только в том случае, если все поступающие на работу сотрудники для этой категории должности должны сдать экзамен, а экзамен связан с работой и соответствует бизнесу работодателя. потребности. (Вы не можете быть выбраны для сдачи экзамена только потому, что у вас есть или ваш работодатель считает, что у вас есть инвалидность.)

Однако работодатель не может отказать вам на основании информации о вашей инвалидности, выявленной в ходе медицинского обследования, за исключением случаев, когда причины отказа связаны с работой и необходимы для ведения бизнеса работодателя. Работодатель не может отказать вам в приеме на работу из-за вашей инвалидности, если вы можете выполнять основные функции работы с жильем.

Результаты всех медицинских обследований должны храниться в тайне и храниться в отдельных медицинских картах, помимо ваших обычных кадровых файлов.

Дополнительную информацию см. На странице нашего веб-сайта о дискриминации по инвалидности.

4. Может ли мой работодатель потребовать, чтобы я сдал медицинские анализы, чтобы сохранить работу?

Согласно Закону об американцах с ограниченными возможностями, после того, как вы были приняты на работу и начали работать, ваш работодатель не может требовать от вас прохождения медицинского обследования или задавать вопросы о вашей инвалидности, если они не связаны с вашей работой и не необходимы для ведения бизнеса вашего работодателя. Например, если вы склонны к убийству или суициду, ваш работодатель может быть обязан потребовать психологического обследования и / или проинформировать ваших коллег, чтобы обеспечить безопасность на рабочем месте.

Однако ваш работодатель может проводить добровольные медицинские осмотры, которые являются частью программы охраны здоровья сотрудников, и может предоставлять медицинскую информацию, требуемую в соответствии с законами штата о компенсации работникам, агентствам, которые применяют такие законы.

Результаты всех медицинских обследований должны храниться в тайне и храниться в отдельных медицинских картах, помимо ваших обычных кадровых файлов.

Дополнительную информацию см. На странице нашего веб-сайта о дискриминации по инвалидности.

5. Я слышал о законе HIPAA, который защищает конфиденциальность моей медицинской документации. Защищает ли меня этот закон на работе?

Федеральный закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) устанавливает национальный стандарт конфиденциальности медицинской информации, который применяется к тому, как используются и раскрываются медицинские записи. Организации, на которые распространяется действие HIPAA, должны:

Уведомить о процедурах соблюдения конфиденциальности в письменной форме;

Установить ограничения на использование медицинской информации; и,

Назначьте сотрудника по вопросам конфиденциальности и обучите персонал.

Но закон применяется только к медицинским записям, которые ведутся поставщиками медицинских услуг, планами медицинского страхования и информационными центрами здравоохранения — и только в том случае, если учреждение ведет и передает записи в электронной форме . Любая информация, связанная со здоровьем, которая существует за пределами медицинских учреждений и файлов планов медицинского страхования, не покрывается HIPAA, что означает, что медицинские записи на рабочем месте, которые относятся к другим льготам сотрудников, таким как страхование жизни, инвалидность, компенсация работникам или длительные страхование на случай срочного ухода не покрывается.Также отсутствуют записи, относящиеся к соблюдению вашим работодателем законов, регулирующих риски для безопасности и здоровья на рабочем месте.

Как вы защищены HIPAA на рабочем месте в сочетании с медицинским страхованием, предоставляемым работодателем, зависит от того, зарегистрировал ли вас ваш работодатель в групповом плане медицинского страхования или ваш работодатель сам застрахован.

Вы также можете попросить не разглашать вашу медицинскую информацию для рекламы или маркетинга, а также можете попросить вашего врача или аптеку не передавать вашу защищенную медицинскую информацию своему страховому плану, если вы платите из своего кармана за продукт или услугу.

6. Я участвую в групповом медицинском плане на работе. Как HIPAA защищает мою медицинскую информацию?

Если вы являетесь участником группового плана медицинского обслуживания, ваш работодатель выплачивает страховой взнос в план медицинского страхования, который покрывает ваши расходы на медицинское обслуживание. В обмен на уплаченный страховой взнос план медицинского обслуживания принимает на себя риск оплаты ваших медицинских расходов, покрываемых планом.

распространяется правило конфиденциальности HIPAA, если в плане участвует 50 или более участников.Правило конфиденциальности HIPAA применяется к самому плану, но не к вашему работодателю, но все же пытается ограничить использование медицинской информации в целях трудоустройства.

Согласно HIPAA, групповой план медицинского страхования может сообщить вашему работодателю, зарегистрированы вы в плане или нет, и может предоставить работодателю «сводную информацию», которую он может использовать для оценки и сравнения ставок премий или изменений в покрытии. Если медицинская информация, которую получает ваш работодатель, выходит за рамки основного резюме, тогда HIPAA требует, чтобы работодатель установил процедуры для сохранения конфиденциальности информации, во многом аналогичные процедурам организации, на которую распространяется HIPAA.Однако полностью застрахованный групповой план медицинского страхования, который не создает и не получает защищенную медицинскую информацию, кроме сводной медицинской информации и информации о регистрации или прекращении участия, не обязан иметь или предоставлять уведомление о мерах по обеспечению конфиденциальности. Большинство планов медицинского страхования также требуется, чтобы избежать запугивания или каких-либо ответных действий и не требовать от человека отказаться от своего права на неприкосновенность частной жизни.

7. Мой работодатель сам застрахован. Как HIPAA защищает мою медицинскую информацию?

Планы с самострахованием — это планы медицинского страхования, часто предлагаемые крупными работодателями в качестве вознаграждения работникам, в которых работодатель сам принимает на себя риск расходов на здравоохранение и оплачивает страховые выплаты из операционных фондов компании. Некоторые компании обрабатывают свои собственные претензии внутри компании, используя персонал компании, в то время как другие компании поручают работу по обработке и хранению документации другой компании.

Может быть страшно иметь такие близкие отношения между вашим начальником и человеком, который обрабатывает ваши заявления о состоянии здоровья: вы действительно можете не желать, чтобы Джейн работала в отделе кадров, зная, что вы посещаете психиатра, что вашему мужу только что сделали вазэктомию, или что у вас диагностировали рак, когда вы обращаетесь к ней, когда у вас проблемы с вашим руководителем.

Согласно HIPAA, если ваш работодатель также является страховщиком ваших медицинских льгот, он относится к категории, называемой «гибридной» организацией, что означает, что часть операций компании, связанных с обработкой заявлений о состоянии здоровья, покрывается HIPAA. Хотя HIPAA требует, чтобы гибридные организации устанавливали «брандмауэры» между частями компании, обрабатывающими заявления о вреде для здоровья, и частями, которые этого не делают, пока не ясно, достаточно ли этой процедуры для защиты от раскрытия частной медицинской информации. Если вы работаете в компании, которая застрахована самостоятельно, и считаете, что в вашей компании имело место несанкционированное разглашение ваших медицинских записей, вы можете проконсультироваться с местным юристом, чтобы определить, нарушает ли политика какие-либо законы.

8. Когда я получил травму на работе, меня заставили обратиться в поликлинику компании. Будет ли информация, которую я дал врачу, раскрыта моему работодателю?

Медицинская клиника на территории вашего места работы может быть еще одним примером того, что Правило конфиденциальности HIPAA называет «гибридной» организацией.Это зависит от того, передает ли поликлиника информацию в электронном виде и участвует ли в стандартных транзакциях в соответствии с правилом обмена электронными данными HIPAA (например, если клиника выставляет счет по плану медицинского страхования сотрудника). В таком случае записи, которые ведет поликлиника, подлежат той же защите, что и другие организации, на которые распространяется действие страховки. Однако, если клиника не передает информацию в электронном виде или не выставляет счет вашему работодателю, она будет исключена из сферы защиты HIPAA.

Прежде чем раскрывать медицинскую клинику компании какую-либо информацию, которую вы не хотели бы, чтобы ваш работодатель знал, вы должны спросить, подпадает ли клиника под действие HIPAA или имеет ли политика конфиденциальности, которая регулирует использование вашей медицинской информации.

9. В моей компании действует программа помощи сотрудникам (EAP), которую я использовал, чтобы получать консультации по психическому здоровью. Будет ли информация, которую я раскрываю своему консультанту, оставаться конфиденциальной от моего работодателя?

Программа помощи сотрудникам может быть другим типом «гибридной» организации, в зависимости от того, как передается ее информация и проводятся транзакции.В таком случае записи, которые ведет поликлиника, подлежат той же защите, что и другие организации, на которые распространяется действие страховки. «Только направление» EAP, которые предоставляют только направления к консультантам по психическому здоровью, не подпадают под действие HIPAA, равно как и EAP не предоставляются через полис страхования дохода по инвалидности.

Прежде чем вы раскрываете консультанту через программу EAP какую-либо информацию, которую вы не хотели бы, чтобы ваш работодатель знал, вы должны спросить, подпадает ли программа под действие HIPAA или есть ли политика конфиденциальности, которая регулирует использование вашей медицинской информации и информация требуется в случае, если работник ищет решения физической или эмоциональной проблемы.Однако, если есть подозрения в любых случаях жестокого обращения с детьми или отсутствия заботы о них, работодатель должен сообщить об этом государственным или местным властям.

10. Кому мой работодатель может раскрыть информацию о моем здоровье?

Закон об американцах с ограниченными возможностями признает, что работодателям иногда приходится раскрывать медицинскую информацию о соискателях или сотрудниках. Таким образом, закон содержит определенные исключения из общего правила, требующего конфиденциальности. Информация, которая в противном случае является конфиденциальной в соответствии с ADA, может быть раскрыта:

Начальникам и менеджерам, если им нужна медицинская информация для обеспечения разумного приспособления или соблюдения рабочих ограничений сотрудника;

Для оказания первой помощи и персонала службы безопасности, если сотруднику потребуется экстренная помощь или другая помощь (например, помощь во время экстренной эвакуации) по состоянию здоровья;

Лицам, исследующим соблюдение ADA и аналогичных государственных и местных законов; и,

Как требуется для требований о компенсации работникам (например, в офис компенсации работникам для оценки требования) или для целей страхования.

11. Запрещает ли HIPAA работодателям сообщать другим сотрудникам о таких вещах, как рождение ребенка, госпитализация и неотложная медицинская помощь?

Если информация не обязательно носит медицинский характер, и сотрудник прямо и добровольно раскрыл информацию работодателю, правило конфиденциальности HIPAA, скорее всего, не применяется. Тем не менее, обсуждение медицинской информации находится под особой защитой HIPAA. Работодатели не должны раскрывать медицинскую информацию о сотрудниках другим сотрудникам без согласия.

12. Недавно я узнал, что у меня ВИЧ. Нужно ли мне раскрывать эту информацию моему работодателю?

Большинство кандидатов на работу или сотрудников, живущих с ВИЧ, не обязаны сообщать работодателям о своем ВИЧ-статусе. Единственное исключение — если вы работаете на работе, где ВИЧ-инфекция представляет прямую угрозу здоровью других, например, если вы работаете хирургом или другим медицинским работником, выполняющим инвазивные процедуры. Не каждый медицинский работник имеет контакты с общественностью. ВИЧ-инфицированные мануальные терапевты, мастера по маникюру, кулинары, повара, кассиры в банках, ветеринары, парикмахеры и парикмахеры не представляют прямой угрозы.

В противном случае, это ваш выбор, сообщать или не раскрывать свой ВИЧ-статус своему работодателю, например, если вам нужно приспособление для вашей инвалидности или вы хотите взять отпуск, предусмотренный Законом о семейных и медицинских отпусках. Важно отметить, что ваша страховая компания может предоставлять вашему работодателю отчеты об использовании, в которых указывается, сколько услуг по уходу используют сотрудники, а для небольшого работодателя может быть возможно выяснить, чьи претензии связаны с ВИЧ / СПИДом.

13. Нужно ли мне раскрывать свой ВИЧ-статус или состояние здоровья, чтобы получить разумное приспособление к моей инвалидности?

По закону нет необходимости или иной необходимости раскрывать свой ВИЧ-статус (или какое-либо заболевание) вашему работодателю, чтобы получить разумное приспособление к вашей инвалидности.

Чтобы получить приспособление для вашей инвалидности, вы должны идентифицировать себя перед работодателем как лицо, живущее с инвалидностью, но вам не нужно указывать конкретную инвалидность или диагноз. Чтобы запросить жилье, вы должны сообщить своему работодателю, каковы ваши функциональные ограничения.

Например: Вам не нужно запрашивать разумные меры по устранению диареи, связанной с ВИЧ. Вместо этого вы просите разумное приспособление, потому что ваша инвалидность ограничивает вашу способность оставаться на рабочем месте без более частых перерывов в туалет.Когда вы запрашиваете разумное приспособление, важно четко указать, что вам нужно, и, возможно, вам может потребоваться справка от врача в поддержку запроса.

14. Нужно ли мне сообщать о своем ВИЧ-статусе, чтобы получить отпуск по семейным обстоятельствам / отпуск по болезни?

По закону нет необходимости или иной необходимости раскрывать свой ВИЧ-статус (или какое-либо заболевание) вашему работодателю для получения отпуска по семейным обстоятельствам или отпуска по болезни.

Для получения отпуска по семейным обстоятельствам и отпуска по болезни все, что вам нужно сообщить, — это информация, достаточная для того, чтобы работодатель понял, что вам нужен отпуск по причинам, отвечающим требованиям FMLA.Другими словами, вам не нужно упоминать FMLA или свой диагноз при запросе отпуска, а нужно только объяснить, почему он необходим. Хотя ваш работодатель может запросить у вашего поставщика медицинских услуг медицинское свидетельство о необходимости отпуска, все, что ваш поставщик медицинских услуг должен сообщить, — это описание серьезного состояния здоровья, дата начала заболевания или необходимость лечения и ожидаемая продолжительность состояние или лечение.

15. Недавно я сообщил о своем ВИЧ-статусе своему руководителю, чтобы он объяснил, почему мне нужен отпуск по болезни для посещения врача.Обязан ли человек, которому я сказал, по закону хранить эту информацию в тайне?

Как обсуждалось в предыдущих двух вопросах, по закону нет необходимости или иным образом раскрывать ваш ВИЧ-статус вашему работодателю для получения отпуска по семейным обстоятельствам и отпуска по болезни или разумного приспособления к вашей инвалидности.

Однако, если вы уже сообщили о своем ВИЧ-статусе своему работодателю, вы можете быть защищены законами штата в отношении конфиденциальности медицинской информации и / или диагноза ВИЧ / СПИДа. Законы некоторых штатов применяются только к поставщикам медицинских услуг, а не к работодателям. Если вас беспокоит, что ваш работодатель должен хранить в тайне, вы можете проконсультироваться с местным юристом или юридическим агентством, которое предоставляет услуги людям, живущим с ВИЧ, чтобы определить, нарушит ли раскрытие вашего ВИЧ-статуса какие-либо законы.

16. Может ли работодатель отказать мне в приеме на работу на основании генетического тестирования, которое показало, что у меня повышенный риск развития редкого заболевания?

№Раздел II Закона о недискриминации в области генетической информации от 2008 г. (GINA) — это федеральный закон, запрещающий дискриминацию в области генетической информации при приеме на работу.

Если ваш работодатель требует генетического тестирования или кажется, что он дискриминирует вас на основании генетического теста, вы можете проконсультироваться с местным юристом.

17. Недавно я загрузил приложение для фитнеса или здоровья, чтобы отслеживать свои результаты.

Хотя приложения на мобильных телефонах и на веб-сайтах могут предоставить множество преимуществ и удобных преимуществ, важно знать, как ваши личные данные могут быть переданы третьим лицам.Несмотря на то, что приложения для фитнеса и здоровья сегодня популярны и широко распространены, некоторые приложения могут собирать личную информацию о вашем здоровье не только для личного использования, но и в конечном итоге продавать ее третьим лицам. Ваши личные данные представляют ценность для сторонних компаний, поскольку они могут использовать эту информацию для профилирования маркетинговых или финансовых рисков. Например, ваш вес, диета или упражнения представляют ценность для третьих лиц, и эта информация потенциально может быть использована против вас, поскольку третьи стороны не подпадают под действие правил конфиденциальности HIPAA.

Хотя FDA регулирует безопасность и эффективность этих устройств, они не регулируют хранение или раскрытие вашей личной информации. Поскольку эта область развития технологий не рассматривалась ни в законодательстве, ни в судебных процессах, важно помнить о раскрытии ваших данных. Некоторые компании, такие как Apple, предприняли шаги для защиты собранных и хранимых данных на своих устройствах, однако неясно, кто следит за приложениями. Также важно уделить время чтению электронных договоров, поскольку некоторые компании могут получить согласие потребителя на передачу личных данных третьим лицам.

18. Что я могу сделать, если мои права на конфиденциальность были нарушены моим работодателем?

Как вы можете реагировать на несанкционированное раскрытие вашей медицинской информации, зависит от того, какой закон или законы были нарушены при раскрытии: ADA, HIPAA или меры защиты штата. Некоторые законы разрешают так называемое «частное право на иск», что означает, что вы можете подавать иск в суд, в то время как другие требуют, чтобы вы подали заявление в административный орган. Если вы считаете, что ваши права на неприкосновенность частной жизни были нарушены, вы можете проконсультироваться с местным юристом, чтобы определить, нарушил ли ваш работодатель какие-либо законы, и если да, то как вам следует действовать. В случае, если застрахованное лицо или деловой партнер совершили нарушение, вы можете подать жалобу в Управление по гражданским правам (OCR), которое расследует жалобу. Чтобы подать жалобу, вы должны подать жалобу в письменной форме, указать вовлеченное юридическое лицо или делового партнера, описать действие, которое, по вашему мнению, нарушает требования конфиденциальности, и подать заявление в течение 180 дней с момента совершения действия или бездействия. OCR может продлить 180-дневный период, когда у вас есть веская причина.

19.Защищена ли моя защищенная медицинская информация, если медсестра обсуждает ее с таким лицом, как адвокат, не являющимся юридическим лицом?

HIPAA требует, чтобы поставщики медицинских услуг, которые являются покрываемыми организациями, такими как медсестры, защищали конфиденциальность пациентов, не используя и не раскрывая информацию о здоровье пациентов, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законодательством и законодательством штата. Однако в случае, если медсестре требуется юридическая консультация о пациенте, она может раскрыть и обсудить защищенную медицинскую информацию с адвокатом, но при определенных обстоятельствах.

Существуют федеральные правила информирования о нарушениях для защиты сотрудника, который добросовестно раскрывает защищенную медицинскую информацию адвокату с целью получения юридического совета, в противном случае это нарушило бы стандарты HIPAA, которые применяются к организациям, на которые распространяется действие страховки. Однако эта информация должна быть раскрыта осторожно и обезличена, чтобы раскрытие не раскрыло никакой идентифицирующей информации и появилось бы как Пациент A, Пациент B. рассматриваемые пациенты.

A Primer для врачей первичного звена

Помощник по первичной медико-санитарной помощи J Clin Psychiatry. 1999 Oct; 1 (5): 131–141.

Из консультационной службы психиатрии, Департамент психиатрии, Школа медицины и биомедицинских наук, Государственный университет Нью-Йорка в Буффало, Буффало.

Запросы на переиздание: Рафаэлю Дж. Лео, доктору медицины, медицинскому директору, консультационно-контактные службы, Департамент психиатрии, Государственный университет Нью-Йорка в Буффало, Медицинский центр округа Эри, 462 Grider St., Buffalo, NY 14215.

Получено 13 августа 1999 г .; Принято 31 августа 1999 г.

Abstract

Общее право диктует, что люди обладают автономией и самоопределением, что включает право соглашаться на лечение или отказываться от него. Управление лечением может быть затруднено в ситуациях, когда способность пациента принимать разумные решения ставится под сомнение.Наша правовая система поддерживает принцип, согласно которому все лица имеют право принимать обоснованные решения, если не доказано иное. В этом обзоре будут обсуждаться стандарты, на основе которых производится оценка способностей и компетенций. Клиницистам предлагаются практические советы, которые они могут использовать при собеседовании с пациентами для оценки их дееспособности. Также обсуждаются вопросы, связанные с предварительными указаниями, принятием решения о суррогатном материнстве, опекой и подразумеваемым согласием. Роль психиатрических консультантов в оценке дееспособности может помочь лечащему врачу справиться со сложностями, возникающими при попытке лечить недееспособного или некомпетентного пациента.

Первые 10 поправок к Конституции США, известные как Билль о правах, были изложены для защиты граждан от посягательства на их основные свободы, например, свободу слова, печати, религии. Следствием основной основы, установленной Биллем о правах, является общеправовой принцип самоопределения, который гарантирует право человека на неприкосновенность частной жизни и защиту от действий других, которые могут угрожать его неприкосновенности. ¹ Расширение самоопределения включает право осуществлять контроль над своим телом, например, право соглашаться на лечение или отказываться от него.Ожидается, что, когда человек свободно соглашается на лечение или отказывается от него, он или она имеет право сделать это и, следовательно, несет ответственность за сделанный выбор. Однако, естественно, возникают опасения, когда человек считается некомпетентным, в частности, чтобы защитить пациента от последствий неосмотрительного принятия решения. Лицо, признанное недееспособным, больше не может пользоваться правом согласиться на лечение или отказаться от него.

Компетенция — это юридический термин, относящийся к лицам, «обладающим достаточными способностями… обладающими необходимой естественной или юридической квалификацией» для участия в определенной деятельности. ^{2 (p257)} К сожалению, это определение является широким понятием, охватывающим многие юридически признанные действия, такие как способность заключать договор, составлять завещание, предстать перед судом, принимать медицинские решения и так далее. Следовательно, определение необходимо уточнить в зависимости от рассматриваемого вопроса. Проще говоря, компетентность относится к умственным и когнитивным способностям, необходимым для рационального выполнения юридически признанного действия. ³ Определение недееспособности является судебным решением, т.е.е., решено судом. Лицо, признанное судом недееспособным, именуется де-юре недееспособным . После определения того, что недееспособный де-юре не может принимать разумные решения в своих собственных интересах, суд назначает опекуна для принятия решений от имени лица. ^{4, 5}

Поскольку судебное решение о некомпетентности фактически лишает отдельного лица самостоятельности в принятии решений, такие судебные дела становятся трудоемкими.Человек считается дееспособным, если не доказано иное. Стандарт доказывания, необходимый для признания судом недееспособности, — это «четкие и убедительные доказательства». ⁶ Этот стандарт доказывания, основанный на доказательствах, представленных лицензированными практикующими врачами и другими лицами, установлен на уровне между высоким уровнем доказательств, требуемым для осуждения по уголовным делам, т. Е. «Вне разумного сомнения», и самым низким стандартом доказывания. «Перевес доказательств». ⁷

Чтобы гарантировать, что отдельные лица сохраняют как можно больше автономии или самоопределения, насколько это возможно с юридической точки зрения, суд определяет их компетенцию в зависимости от конкретной задачи.Например, человек может быть признан некомпетентным для исполнения завещания, но может считаться компетентным для принятия решений о лечении. Когда это возможно, предпринимаются усилия для вынесения решения о некомпетентности таким образом. Однако есть законы, которые позволяют определять общую некомпетентность. ^{8, 9} В таких случаях люди, которые находятся в постоянном вегетативном состоянии, серьезно страдают слабоумием, сильно умственно отсталыми или активно психотиками, в целом будут считаться некомпетентными, т.е.е., неспособный принимать какие-либо рациональные решения, будучи страдающим преобладающим нарушением.

Обременительные и потенциально дорогостоящие усилия по прохождению судебного разбирательства часто являются непомерно высокими. Задержки, связанные с организацией и прохождением официального судебного разбирательства, могут существенно увеличить стоимость ухода за госпитализированным пациентом и могут нести риски для здоровья пациента. ¹⁰ Следовательно, неудивительно, что многие люди, которые считаются некомпетентными для принятия решений о лечении, не подвергаются судебному решению о некомпетентности.

Термин «емкость » часто ошибочно принимают за уровень компетенции . Дееспособность определяется врачом, часто (хотя и не исключительно) психиатром, а не судебными органами. Способность относится к оценке психологических способностей человека принимать рациональные решения, в частности, способности человека понимать, ценить и манипулировать информацией, а также принимать рациональные решения. Пациент, по оценке врача на отсутствие способности принимать обоснованные медицинские решения, называется де-факто некомпетентным , т.е.е., фактически некомпетентен, но не признан таковым в судебном порядке. Такие люди не могут воспользоваться правом выбирать лечение или отказаться от него, и они требуют, чтобы другое лицо, де-факто суррогатная мать, принимало решения от их имени.

Одна из самых неприятных проблем, с которыми сталкиваются врачи, — это управление лечением, когда способность человека принимать рациональные решения сомнительна. Увеличивается количество запросов на психиатрическую консультацию со стороны врачей первичного звена для оценки способности принимать решения о лечении. ¹¹ Ретроспективный обзор ¹² запросов на консультацию к психиатрам в муниципальной больнице общего профиля и больнице, входящей в университет, показал, что до четверти всех запросов на консультации были направлены на оказание помощи в решении вопросов, связанных с возможностями. Более ранние исследования показали более низкую частоту направлений в психиатрические консультационные службы для оценки дееспособности — от 3,3% до 15%. ^13–15 Увеличение количества запросов на консультации для оценки дееспособности свидетельствует о том, что врачи могут быть не уверены в сложностях, возникающих при решении вопросов, связанных с принятием медицинских решений, и, возможно, их подавляют.

Защита врача возникает естественным образом, когда человек свободно выбирает курс лечения рационально и с полным пониманием потенциальных последствий и неблагоприятных событий. Неудивительно, что частые просьбы о консультациях психиатра по вопросам компетентности часто основываются на осознанной потребности врачей «прикрыть себя» с медико-правовой точки зрения. ¹² Врач автоматически не получает разрешения на оказание медицинской помощи от имени пациента, который считается неспособным принимать обоснованные медицинские решения. ¹⁶ Точно так же врач, который отказывается от лечения некомпетентного пациента, отказавшегося от лечения, может нести ответственность за любые неблагоприятные события, которые произошли с пациентом, если этот врач не предпринял разумных шагов для получения какого-либо другого юридически действительного разрешения на лечение. ¹⁷ Таким образом, при тщательном изучении и правильном применении оценка дееспособности служит для защиты лечащего врача. Вопросы оценки дееспособности при принятии медицинских решений не преследуются законом просто для того, чтобы отстаивать ценность свободы отдельных граждан как таковой.

КОГДА ВОЗНИКНУТ ВОПРОС О МОЩНОСТИ?

Запросы на консультацию к психиатру для оценки дееспособности пациента чаще всего возникают от пациентов, которые отказываются от лечения, которое врач считает рациональным. ^{15, 18} Часто медицинские работники считают, что пациент, отказывающийся от рекомендованного лечения, некомпетентен, пока не будет доказано обратное. Такая позиция не соответствует правовым (и моральным) стандартам и некоторыми считается патерналистской. ¹⁹ Именно право на самоопределение в лечении, а не простой отказ от предложенного лечения, требует оценки способности пациента принимать обоснованные решения о лечении. ²⁰

Эмпирически полученные данные об отказе от лечения показали, что большинство отказов было основано на нарушениях во взаимоотношениях между пациентом и врачом, например, проблемах общения между пациентом и врачом, отсутствии доверия к источнику лечения и психопатологических факторах. ^{21, 22} В спешке большинства медицинских центров пациенты могут быть склонны чувствовать себя неудобно или чувствовать себя поспешными, пренебрежительными или даже забытыми.Отказ от лечения может быть средством привлечения внимания врача или выражением враждебности к предполагаемому жестокому обращению. ²³ Неудивительно, что многие решения об отказе от предложенного лечения через некоторое время часто отменялись. ²¹ Заручиться поддержкой консультантов-психиатров в таких обстоятельствах может быть полезно для облегчения диалога и уменьшения любых препятствий на пути лечения. И наоборот, просьба о психиатрической консультации может подпитывать враждебные отношения, особенно если пациенты склонны воспринимать такую ​​просьбу о консультации как утверждение, что они каким-то образом психически больны или «сумасшедшие».Таким образом, пациенту следует разъяснить, что роль психиатра заключается в разъяснении желаний и интересов пациента и никоим образом не направлена ​​на то, чтобы стигматизировать пациента или иным образом принуждать пациента к согласию с лечащим врачом.

На самом деле, каждый аспект медицинской помощи, включая самые благоприятные события, такие как анализ крови или физикальное обследование, подлежит самоопределению пациента. Обеспокоенность относительно способности принимать обоснованные решения относительно лечения чаще всего встречается в двух типах ситуаций ().Если пациент возражает против лечения с очень благоприятным исходом и / или низким риском, или соглашается с вмешательством с неблагоприятными исходами и / или высоким риском, то, вероятно, возникнут вопросы относительно возможностей. ¹ В таких ситуациях беспокойство по поводу способности пациента к рассуждению требует формальной оценки (и документации) способностей с использованием относительно высоких стандартов (описанных ниже). С другой стороны, когда пациент соглашается на лечебное вмешательство с вероятным благоприятным исходом и / или низким риском, или решает отказаться от лечения, которое сопряжено с большими рисками или имеет сомнительные или неблагоприятные исходы, опасения по поводу способности принимать решения менее уместны. быть воспитанным.В таких случаях применяется низкий стандарт определения дееспособности, т. Е. Дееспособность пациента принимается до тех пор, пока он или она демонстрирует разумное, непредсказуемое поведение; имеет целенаправленный мыслительный процесс; имеет достаточно неповрежденную память; и не был признан недееспособным по решению суда. ^{1, 24, 25}

Таблица 1.

Стандарты оценки мощности в зависимости от принятого решения и преимущества / риски, связанные с вмешательством ^a

СТАНДАРТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОМОЩИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ Установленные законодательством штата стандарты, относящиеся к оценке способности принимать решения, могут варьироваться от юрисдикции к юрисдикции.Консультации психиатра, имеющего опыт оценки дееспособности, или адвоката могут потребоваться для разъяснения этих правовых стандартов для определения дееспособности и компетентности, необходимых в той или иной области медицинской практики. Тем не менее, способности, которые наиболее последовательно оказываются важными для способности пациента принимать обоснованные решения относительно лечения, делятся на 4 категории.

Способность доказывать свой выбор

Этот компонент является наименее строгим при оценке способности принимать решения, но обычно считается, что признаком компетентности делать обоснованный выбор является способность человека делать разумный выбор. принять решение.Лица, не отвечающие этому критерию, либо не могут выразить свои предпочтения, либо не могут эффективно заявить о своих желаниях. Этот стандарт не учитывает специфику решения или то, как оно было принято, а просто то, было ли решение принято или нет. Кроме того, эта концепция требует способности поддерживать и сообщать о стабильных вариантах выбора достаточно долго, чтобы их можно было реализовать. Следовательно, человек, который время от времени быстро меняет свое решение, и немой пациент-психотик считаются неспособными доказать свой выбор.Кроме того, люди с нарушением сознания (например, в делириозном состоянии) или люди со значительными нарушениями мышления (например, психотические), дефицитом кратковременной памяти (например, корсаковское слабоумие) или лабильностью, препятствующей принятию решений (например, мания ), вероятно, будут испытывать трудности с возможностью подтвердить свой выбор.

Таким образом, способность доказывать свой выбор можно довольно просто проверить, попросив пациентов, которые были проинформированы об их состоянии здоровья и предлагаемых вмешательствах, отреагировать на то, что они только что услышали.Стабильность выбора, который они выражают, можно проверить, просто перефразируя тот же вопрос через некоторое время. ²⁶ Конечно, пациенты имеют право изменить свое мнение, поэтому разумно оправданное изменение своего решения не обязательно означает неспособность доказать свой выбор.

Способность понимать важную информацию

Этот компонент соблюдается в каждой юрисдикции. Этот стандарт выходит за рамки доказательства выбора путем оценки способности человека понимать информацию, раскрытую лечащим врачом в процессе получения информированного согласия.Выражение предпочтения в отношении решения о лечении бессмысленно, если пациенты не могут понять, что они решают. Само собой разумеется, что человек, который не может понять, что ему рассказали о предлагаемом лечении или диагностическом вмешательстве, не может принять решение согласиться или отказаться. На способность понимать релевантную информацию, очевидно, будут влиять пациенты, которые демонстрируют дефицит внимания (например, серьезное расстройство дефицита внимания, тревожность или мания), интеллекта (напр.ж., значительная умственная отсталость) и память (например, значительное слабоумие или делирий). Способность понимать релевантную информацию лучше всего можно оценить, попросив пациентов раскрыть свое понимание предлагаемого лечебного вмешательства или диагностической процедуры. Лучше попросить их перефразировать это. ^{26С этой целью используется более высокий стандарт способности, то есть признательность.}

Способность оценить ситуацию и ее вероятные последствия

Помимо простого понимания фактической информации о предлагаемом лечении или предлагаемом диагностическом вмешательстве, этот стандарт оценивает, понимает ли пациент, что предлагаемое вмешательство означает для него или нее. ²⁹ Здесь оценивается информация о том, понимает ли человек, что означает наличие болезни, включая ее течение и вероятные исходы.Кроме того, оцениваются вероятные последствия лечения или отказа от него и вероятность каждого из ряда последствий, таких как прохождение лечения по сравнению с отказом от лечения по сравнению с альтернативными видами лечения.

Понятие признательности — довольно индивидуальный компонент оценки способностей. Оценка способности пациента ценить не основана на сравнении выраженных пациентом желаний со стандартом того, что большинство разумных людей одобрили бы в этой ситуации.Это включает в себя оценку того, как человек оценивает каждый риск и пользу рассматриваемого предлагаемого лечения. Серьезное отрицание как защитный механизм, заблуждения или другие психотические процессы могут ухудшить оценку. ^{30, 31}

К сожалению, этот стандарт оценки дееспособности более субъективен, чем ранее упомянутые стандарты, поскольку он включает оценку того, может ли человек понять последствия своих решений и находится ли он или она в эффект, готов смириться с последствиями этого решения.Такие решения для человека являются достаточно взвешенными, включают ценности, приписываемые потенциальным последствиям, и вопросы, связанные с качеством жизни. Следовательно, для одного человека выбор прохождения процедуры, которая может привести к параличу, может быть более выгодным, чем вариант со смертью, тогда как для другого смерть может быть предпочтительнее жизни как парализованного паралича. Оценка способности человека ценить, таким образом, основана на исследовании способности человека взвешивать различные преимущества и риски лечения с личными ценностями и выбором.Если пациент может сделать это без препятствий из-за недопонимания, когнитивной недостаточности или психопатологических состояний, значит, он или она обладает способностями. Тем не менее, субъективный характер принятия решений при таком уровне способностей требует оценки способности принимать рациональные решения. Следовательно, часто используется четвертый и последний стандарт оценки потенциала, то есть рациональное манипулирование информацией.

Способность рационально манипулировать информацией

Этот компонент относится к общей способности пациента использовать логику или процессы рационального мышления для манипулирования информацией.Если пациенты не могут использовать логику и рационально взвешивать информацию для принятия решения, они не смогут сравнивать преимущества и риски различных вариантов лечения или предлагаемых им вмешательств. Этот компонент фокусируется не на конечном решении, которое принимает пациент, а скорее на процессе, с помощью которого он или она приходит к ним. Таким образом, врач исследует способность людей прийти к заключению на основе исходных предпосылок, с которых они исходят.Состояния, влияющие на логику, включают психоз, делирий и слабоумие, тяжелую умственную отсталость, сильную тревогу, депрессию и манию.

Часто психиатры проводят обследование психического статуса, такое как Краткое обследование психического статуса Фолштейна, ³² Краткий переносной опросник психического статуса, ³³ и Скрининговое обследование когнитивных способностей, ³⁴ , чтобы пройти более формальный мера способности пациента манипулировать информацией. Такие тесты измеряют когнитивные способности, но не способность принимать решения.Баллы, полученные с помощью таких инструментов, указывают на тяжесть деменции, но не могут дать оценку и не обладают достаточной чувствительностью для способности принимать решения. ^{35, 36} Возможно, что человек с низким уровнем образования, получивший низкую оценку на кратком экзамене на психическое состояние или альтернативном тесте, может сохранить способность принимать решения о лечении, в то время как высокообразованный человек, умеющий отвечать на вопросы теста, может потерпеть неудачу. принимать разумные решения о лечении. ³⁷ Деменция и когнитивные нарушения, например, умеренная умственная отсталость, не обязательно могут препятствовать способности принимать решения. ³⁸

Формальные измерения когнитивных способностей не учитывают другие особенности, важные для способности манипулировать информацией. К ним относятся нарушения мыслительной формы (то есть косвенный или косвенный мыслительный процесс), заблуждения и иллюзии или галлюцинации. При оценке дееспособности необходимо тщательно задокументировать поведение пациента, соответствующие состояния настроения, стабильность и соответствие аффективных состояний, мыслеформы и содержания, а также нарушения восприятия.

ОЦЕНКА ПОМОЩИ

Оценка дееспособности по существу определяет обоснованность решения пациента пройти или отказаться от конкретного предлагаемого лечения. Врач, которому требуется разумное руководство для представления информации пациенту о состоянии здоровья и предлагаемых лечебных мероприятиях, может обратиться к направлениям запросов, представленным в. Ответы на запросы следует систематически фиксировать в медицинской карте, желательно в кавычках. В случае возникновения вопроса об оценке дееспособности — что было оценено и как — также рекомендуется, чтобы взаимодействие с пациентом было засвидетельствовано, а документация в медицинской карте была подписана свидетелем.Отказ по любому компоненту этой линии расследования будет означать, что человек не имеет возможности принимать обоснованные решения относительно предлагаемого лечения.

Таблица 2.

Руководство по оценке способности пациентов принимать решения о лечении

Понимание медицинского состояния

Убедиться, что пациент понимает свое состояние, лучше всего можно оценить с помощью открытого запроса, например, «Может ли вы скажете мне, в чем состоят ваши медицинские проблемы? » или «Почему вас доставили в больницу?» Избегайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет», e.g., «Вы понимаете, каково ваше состояние здоровья?» поскольку утвердительный ответ не дает четкого представления о том, что человек понимает природу болезни.

Помните, что некоторые описания состояния здоровья пациентами могут быть недостаточно изощренными. Врач ищет основы преобладающей проблемы, но некоторые пациенты могут быть не в состоянии выйти за рамки своих непосредственных переживаний, например, жалоб на боль или конкретную инвалидность или ограничение. Крайне важно, чтобы врач спросил, понимает ли пациент причину боли или инвалидности, например: «Как вы понимаете, почему вы больше не можете использовать левую руку и ногу?» Пациенты, которые делают акцент на боли или особой инвалидности, могут быть настолько сосредоточены на непосредственном переживании, что не могут принимать обоснованные решения относительно альтернатив, стоящих перед ними.Следовательно, они могут запрашивать анальгетики, не имея представления о диагностических оценках и вмешательствах, необходимых для предотвращения прогрессирования болезненного состояния, ведущего к большим осложнениям и смерти. Без понимания преобладающего состояния здоровья пациент не может разумно понять релевантную информацию или обладать способностью оценить вероятные последствия.

Понимание естественного течения заболевания

Задавайте вопросы, исследующие течение болезни, e.g., «Как вы понимаете, что со временем произойдет с вами с этим заболеванием?» Здесь врачу необходимо дать некоторые подробности о болезни; поэтому такие ответы, как «я заболею» или «станет еще хуже», неприемлемы. Эти ответы не отражают четкого понимания течения болезни. Такие ответы потребуют настойчивых вопросов, например: «Чем вы можете заболеть?» или «Каким образом ситуация может ухудшиться?»

Понимание предлагаемого лечебного вмешательства

Чтобы решить эту проблему, врач должен узнать об оценках / методах лечения: «Какие тесты / тесты рекомендует ваш врач?» и «Какое (ые) лечение (я) было рекомендовано / рекомендовано?» В этой области больше, чем в любой другой, избегайте соблазна задавать направленные вопросы, которые просто вызывают ответы «да» или «нет», например: «Вы понимаете, что вам требуется мастэктомия?» Опять же, положительный ответ не может означать понимания рекомендованного лечения.Также необходимо оценить понимание пациентом того, как проводится процедура.

Понимание рисков и потенциальных выгод

Систематические запросы могут выявить риски и преимущества, например: «Что может случиться с вами, если вам сделают операцию?» «Как вы понимаете побочные эффекты этого лекарства?» или «Предлагаемый тест несет в себе определенные риски; вы можете указать, что это такое? » Сформулируйте вопросы, оценивающие преимущества предлагаемых вмешательств аналогичным образом, и уделите внимание пониманию пациентом вероятностей благоприятных или неблагоприятных исходов. ²⁶ Пациенты могут хорошо понимать причины предложенной процедуры и то, как она проводится, но могут исказить вероятность успеха или отрицать вероятные нежелательные или неблагоприятные последствия.

Понимание последствий отказа от лечения или вмешательства

Чтобы передать способность при отказе от диагностического теста или лечения, пациент должен быть в состоянии показать понимание вероятных последствий такого отказа. Это понимание можно оценить, задав такие вопросы, как «Что может случиться, если вы решите не принимать рекомендованное лекарство?» или «Что может случиться, если вы решите не делать операцию в это время?» Ответы пациента должны отражать рациональные мыслительные процессы; таким образом, ответы на такие вопросы должны логически следовать из понимания пациентом естественного течения болезни.Неспособность сделать это будет свидетельствовать о неспособности оценить течение болезни, ее тяжесть или тяжесть, а также последствия отказа от лечения.

Понимание жизнеспособных альтернатив

Для оценки возможностей врачу также необходимо уточнить, информирован ли пациент о его или ее вариантах, другими словами, об альтернативных методах лечения и рисках или преимуществах, связанных с этими альтернативами. Запросы в этой области могут включать: «Какие еще варианты были предложены вам, кроме лекарств?» или «Ваш врач предложил другие способы лечения вашего состояния; вы можете указать, что это такое? » Альтернативы могли быть предложены медицинским источником.Однако некоторые пациенты могут полагаться на комплексные альтернативы. Независимо от того, насколько разумна или абсурдна альтернатива, проблема заключается в том, может ли пациент описать потенциальные преимущества или последствия альтернатив.

Кроме того, оцените, как пациент решит, когда следует внести изменения в схему лечения. Например, человек с гангренозом пальца стопы может пожелать отказаться от хирургической ампутации до проведения разумного испытания I.V. используются антибиотики.Врач может спросить: «Какой из предложенных вам вариантов вы предпочитаете?» «Не могли бы вы пересмотреть свои варианты, если выбранное вами вмешательство окажется неудачным?» и «Как бы вы решили, когда лучше всего пересмотреть свои варианты?»

Неспособность точно передать понимание состояния здоровья, его течения, предлагаемого лечебного вмешательства, а также рисков и преимуществ, связанных с вмешательством и / или альтернативами, может не означать, что существуют основные трудности понимания или искажение ранее раскрытых факты.Возможно, что при оценке дееспособности врач обнаружит, что пациент не был полностью проинформирован о состоянии, лечении, рисках и т. Д. В качестве альтернативы, пациент мог быть полностью проинформирован, но был неспособен усвоить или понять раскрытая информация в то время, например, из-за сильного беспокойства, боли или делирия. Многие факторы, такие как нарушения слуха и зрения, могут помешать пониманию раскрываемой медицинской информации.

Если пациенту была предоставлена ​​неполная или противоречивая информация, либо информация не была предоставлена, либо пациент не смог обработать раскрытую информацию, то требуется объяснение или повторное объяснение.Следует принять соответствующие меры для обхода любых физических ограничений, которые препятствуют процессу получения информированного согласия. ³⁹ Понимание и оценка пациентом должны быть впоследствии переоценены. Если после того, как были приняты разумные меры для информирования пациента, он или она все еще не может надлежащим образом ответить на вопросы, указанные выше, то пациент считается де-факто некомпетентным (недееспособным).

Очевидно, пациенты могут изменить свои решения, от принятия или отказа от лечения до изменения решений между доступными вариантами лечения.Способность человека принимать информированные медицинские решения может варьироваться по мере изменения когнитивного, эмоционального и / или физического состояния пациента и по мере изменения предлагаемых лечебных вмешательств, например, при возникновении осложнений. ²⁵ Следовательно, способность принимать решения является динамической. Это иллюстрируется психическими расстройствами, такими как делирий или другими эмоциональными расстройствами, когда когнитивные способности пациента могут колебаться. ⁴⁰ Пациенты могут демонстрировать способность в один момент времени, но не в другие.Следовательно, если считается, что у пациента недостаточно дееспособности для принятия обоснованных решений относительно лечения, рекомендуется, чтобы в документации было отражено, что отсутствие дееспособности основано на состоянии пациента в настоящее время. Возможно, что барьер (ы) к способности принимать решения может исчезнуть, даже временно, либо спонтанно, либо после лечения (например, с гидратацией или нутриционной поддержкой), чтобы обеспечить восстановление способности и информированное согласие.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ОЦЕНКА СПОСОБНОСТИ

Вопреки распространенному мнению медицинских работников, нельзя предполагать, что пациенты с психическими расстройствами и когнитивными нарушениями не обладают способностью принимать обоснованные медицинские решения. ⁴¹ Учитывая, что критерии, используемые для оценки фактической компетентности (дееспособности), являются когнитивными по своей природе, расстройства познания могут возникать при возникновении вопросов о дееспособности. Пациенты с деменцией, вероятно, будут демонстрировать недостаточное понимание, что не позволяет адекватно оценить состояние здоровья, течение болезни и варианты лечения. Тем не менее, пациенты с умеренным слабоумием могут по-прежнему обладать способностью к рассуждению. Следует приложить все усилия, чтобы прояснить любые ограничения понимания и, насколько это возможно, обойти эти ограничения, обучая пациента, повторяя информацию по мере необходимости и используя альтернативные средства обучения пациента, e.г., видеокассеты, учебные материалы, макеты. ³⁹

Делирий (внезапное начало ухудшения памяти), связанный с колебаниями сознания и невниманием к своему окружению, может поставить перед врачом множество вопросов относительно дееспособности. Очевидно, что такие пациенты дезориентированы, дезорганизованы в мыслеформах и могут испытывать галлюцинации, мешающие рассуждению. ⁴² Можно даже временно обратить вспять бред, препятствующий принятию решений. ⁴³ Лечение причины делирия может восстановить когнитивные способности пациента, тем самым восстанавливая способность принимать решения о лечении. Следовательно, может потребоваться частая переоценка дееспособности, особенно если есть изменения в медицинских условиях и / или требуемых лечебных вмешательствах. ²³

Аффективные состояния также могут влиять на производительность. Однако простое присутствие сильных эмоций не препятствует принятию решений. Только в крайних случаях это может отрицательно сказаться на рассуждениях.Можно ожидать увидеть тревогу у пациента, которому предстоит принять медицинское решение. Однако в крайних случаях беспокойство может мешать пониманию, сохранению информации, присвоению веса доступным вариантам или способности принимать решения.

Точно так же депрессия и горе могут мешать принятию решений. ^{44, 45} Легкая или умеренная депрессия, по-видимому, не препятствует работе. ⁴⁶ Когда депрессивным и недепрессивным пациентам давали виньетки, изображающие гипотетические медицинские ситуации, относительно которых их просили принять медицинские решения, не было обнаружено статистических различий между двумя группами в отношении поддерживающих жизнь вмешательств. ⁴⁷ При 6-месячном наблюдении пациенты с депрессией, которые ранее были успешно вылечены, по-видимому, существенно не повлияли на решения относительно поддерживающего жизнь лечения. ⁴⁸ Более тяжелые формы депрессии, особенно если они сопровождаются безнадежностью и / или заблуждением, могут нарушить процесс принятия решений. Пациенты с тяжелой депрессией могут недооценивать преимущества лечения или переоценивать риски лечения, что мешает принятию рациональных решений. ⁴⁶ Некоторые пациенты с тяжелой депрессией могут отдавать предпочтение медицинскому вмешательству с высоким риском, рассматривая потенциальные риски как желаемый результат, чтобы положить конец их страданиям. ¹ Безнадежность часто встречается у пациентов с депрессией и может мешать пониманию доступных вариантов лечения, рисков и преимуществ, а также оценке вероятных последствий. Кроме того, безнадежность является хорошим предиктором самоубийства ⁴⁹ и, в этом смысле, должна вызывать реальную озабоченность по поводу способности принимать решения у пациента с депрессией.

В психиатрических учреждениях серьезные попытки суицида наряду с суицидальными идеями, намерениями или планами представляют собой prima facie свидетельство психического расстройства и отсутствия способности принимать обоснованные решения относительно вмешательств, таких как необходимость в психиатрической госпитализации и лечении.Однако в медицинских учреждениях отказ пациента от потенциально спасающих жизнь мер не обязательно приравнивается к суицидальному намерению. Однако этот вопрос вызвал некоторые споры. ⁵⁰

Врач, желающий отменить отказ в лечении, должен доказать некомпетентность пациента с разумной степенью медицинской уверенности. Следовательно, если пациент пережил медицинский кризис, побудивший его принять решение, например, из-за передозировки или самопроизвольной стрельбы, очевидно, что суицидальное намерение было фактором, и отказ от вмешательства может отражать желание завершить суицидальный акт. .В таких случаях доказательства, необходимые для преодоления выраженных пациентом пожеланий относительно лечения, могут быть подтверждены психиатрической оценкой и подтверждающими доказательствами, предоставленными дополнительными информаторами. С другой стороны, пациенты с серьезными или, возможно, неизлечимыми заболеваниями могут отказаться от лечения, понимая, что может наступить смерть. Как указывалось ранее, оценка дееспособности должна учитывать понимание пациентом смысла решения. Однако при изучении способности ценить решения относительно лечения необходимо учитывать восприятие пациентом качества своей жизни.

Правовая система восприняла идею о том, что в случае неизлечимых и / или неизлечимых заболеваний и серьезных недееспособностей, таких как квадриплегия, решение об отказе от агрессивных мер по поддержанию жизни будет уважаться, например, знаменательный случай Бувии. ⁵¹ Напротив, те ситуации, в которых восприятие неудовлетворенности качеством жизни менее очевидно, вызывают опасения относительно способности принимать решения. Консультация психиатра может быть разумной при возникновении опасений по поводу депрессии и, в частности, суицида.Желательно отложить принятие решения до тех пор, пока депрессия или психическое состояние, лежащее в основе суицидальных мыслей, не будет успешно вылечено.

Наконец, психоз может помешать принятию разумных решений. Пациент может иметь предшествующее психотическое расстройство или может регрессировать под действием стресса болезни и / или госпитализации и стать психотиком. Несмотря на наличие причудливого поведения, несоответствующего аффекта и нарушений в мыслительных процессах или содержании, такие пациенты могут сохранять когнитивные способности понимать, резюмировать и ценить те факторы, которые необходимы для принятия решений о лечении.Врач должен осознавать возможность того, что психоз может привести к отрицанию болезни, препятствовав принятию решений, ³¹ , и что пациент может вовлечь лечащего врача, персонал больницы и других в заблуждение, что может помешать принятию разумных медицинских решений. .

В таких случаях целесообразно обратиться к психиатру, особенно для лечения основного психического состояния, такого как депрессия или психоз, которые могут помешать рациональному выбору. ⁵⁰ Успешное лечение может восстановить дееспособность пациента.Однако разрешение основного психического состояния может произойти не сразу, и может быть невозможно отложить медицинские решения на время, необходимое для разрешения психического состояния. В таких случаях ожидается, что врач будет проконсультироваться с предварительными указаниями и / или передать полномочия назначенным суррогатным лицам, принимающим решения.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТА

После определения того, что у пациента отсутствует дееспособность, врачи часто не знают, какие варианты и ограничения доступны или с которыми необходимо бороться.Врач может предпринять лечебное вмешательство, которое поддерживает жизнь в экстренных ситуациях, например, при тех медицинских состояниях с неизбежно опасными последствиями, если нет суррогата или если экстренный характер заболевания не позволяет найти суррогатную мать. В таких обстоятельствах врач может немедленно предоставить лечение, руководствуясь принципом подразумеваемого согласия общего права. Этот принцип предполагает, что врач действует от имени пациента в манере, совместимой с тем, что предпочел бы любой разумный человек в этой чрезвычайной ситуации.Врач должен задокументировать характер чрезвычайной ситуации, тот факт, что у пациента нет возможности дать информированное согласие, а также преимущества безотлагательного продолжения лечения.

Также рекомендуется получить мнение другого врача, чтобы поддержать решение действовать с подразумеваемым согласием. Второе заключение врача, зафиксированное в медицинской карте, также должно отражать необходимость ускоренного лечения из-за опасности его откладывания. К сожалению, время, необходимое для получения второго мнения, может быть неразумным, и в этом случае заявления лечащего врача может быть достаточно.

Подтверждающее заявление от коллеги потребуется, когда срочность преобладающего заболевания менее очевидна или когда польза лечения неизвестна или неясна. Например, если диагноз делирия не определен, рекомендуется консультация психиатра или невролога. С другой стороны, если диагноз ясен, но преимущества вмешательства или выбор лучшего альтернативного вмешательства неясны, то медицинский или хирургический специалист может лучше всего подойти для второго мнения.Мнения обоих врачей должны быть четко задокументированы в медицинской карте. ⁵²

Врач не может отменять права пациента на автономию и конфиденциальность. Следовательно, даже в неизбежно опасных ситуациях могут быть пределы объема медицинских и хирургических вмешательств, например, если у пациента есть четко записанные инструкции, то есть предварительные указания. Если никаких предварительных указаний не существует, то врач может ссылаться на подразумеваемое согласие в экстренных случаях или отложить принятие решения до доступного заместителя.

Проблемы усложняются, когда пациенту не грозит неминуемая опасность. Лицо, считающееся недееспособным для принятия обоснованных медицинских решений, то есть де-факто некомпетентное лицо, лишено права согласиться на лечение или отказаться от него. Для принятия решений от имени пациента необходимо привлечь суррогатного матерью.

Предпочтительно замещающим лицом является лицо, выбранное пациентом, например, ранее назначенный доверенное лицо по вопросам здравоохранения или доверенность. Если доверенное лицо не было назначено или назначенное лицо недоступно или по каким-либо причинам недееспособно, врач должен найти разумного заместителя, который будет действовать от имени пациента, т.е.е., де-факто суррогатная мать.

Врач должен осознавать, что способность принимать обоснованные решения зависит от конкретной задачи. Следовательно, вполне возможно, что у пациента может отсутствовать способность принимать обоснованные медицинские решения, но он может быть полностью способен выбрать доверенное лицо. Следовательно, пациенту следует направить запрос о доверенном лице. Если пациент не может выразить предпочтение в отношении доверенного лица или не может выбрать или отказывается выбрать доверенного лица, то врач должен обратиться к доступному (-ым) заместителю (-ам).В некоторых штатах указано, что членам семьи разрешается принимать решения от имени пациента. В других юрисдикциях требуется официальное заявление в суд о признании недееспособности и назначение опекуна, который будет действовать от имени пациента. Тем не менее, в других юрисдикциях может потребоваться, чтобы комитет врачей, администраторов больниц, супруга или другого члена семьи принимал решения о лечении пациента с ограниченными возможностями. Консультации с компетентным юридическим советом в вашей юрисдикции могут быть особенно полезны для выяснения того, какие из этих правил применяются.

Часто медицинские решения принимаются семьей от имени недееспособного пациента, даже если у семьи нет законных полномочий на это. ⁵³ Члены семьи могут лучше всего подходить для принятия этих решений, поскольку они, вероятно, знают желания и ценности пациента и, мы надеемся, будут учитывать интересы пациента. Важно помнить, что семья может состоять из лиц, выходящих за рамки традиционных определений семьи, например, из гражданского партнера, гомосексуального партнера по жизни, друга, соседа по комнате.

Если никто не доступен или не желает принимать решения от имени пациента, необходимо искать назначенного судом опекуна. Судебное разбирательство по делу о признании недееспособности де-юре с последующим назначением опекуна (де-юре суррогата) может быть отложено и, будучи начато, может занять довольно много времени. Задержка может быть настолько большой, что к моменту начала судебного разбирательства и назначения опекуна могут возникнуть серьезные, даже необратимые осложнения, включая смерть. Следовательно, суд рассматривается как «крайняя инстанция» при принятии медицинских решений. ⁵⁴ Следовательно, необходимо предпринять все меры для поиска подходящего суррогата. ¹⁰

Целесообразность поиска суррогатной матери явно является преимуществом по сравнению с поиском суррогатной матери, назначенной судом. Кроме того, избежание затрат на длительное исследование является преимуществом для пациента или его или ее состояния. С другой стороны, опекуны, назначенные судом, имеют определенные гарантии. Например, суд может регулировать действия опекуна, чтобы гарантировать принятие разумных мер от имени пациента.Напротив, на решения члена семьи могут влиять скрытые мотивы, которые суду труднее регулировать или ограничивать. ⁵⁵

К сожалению, присутствие де-факто суррогата или де-юре опекуна, принимающего решения от имени некомпетентного пациента, не означает слепого принятия решений о лечении. Суррогаты и опекуны не всегда могут действовать в соответствии с отсутствием вреда (избегание вреда) и милосердием (делать добро). В таких случаях клиницист может обратиться за судебным вмешательством, чтобы внести изменения в опеку над пациентом, который может подвергнуться эксплуатации или причинить вред по решению опекуна, например, если суррогатная мать отклоняет, казалось бы, безобидную процедуру для некомпетентного пациента.Беспокойство, естественно, возникает, когда это решение ускорит смерть и суррогатная мать может что-то выиграть, например, если суррогат является наследником состояния пациента. ^{55, 56}

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ СУРРОГАТАМИ

Независимость и самоопределение человека имеют центральное значение для принятия решений суррогатами. Следовательно, решения, принимаемые суррогатами, должны в первую очередь руководствоваться стандартом замененного решения . ^{57, 58} Это относится к принятию решения заместителем на основе известных желаний пациента, которые были явно написаны или прямо заявлены.Если пациент ранее не писал или не заявлял никаких официальных пожеланий, суррогатный мать должен был бы принимать решения на основе имеющихся у него знаний о ценностях и предпочтениях пациента. Другими словами, решения, принимаемые суррогатной матерью, должны отражать то, чего, скорее всего, хотел бы пациент. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут облегчить принятие решений доверенным лицом, используя замененный стандарт суждения, спрашивая суррогатных матерей, делал ли пациент ранее заявления, выражающие его или ее пожелания относительно лечения в текущих условиях.

Если суррогатная мать не знает желаний или ценностей пациента, как это может иметь место в ситуациях, когда опекун (например, поверенный, медицинский работник) назначается судом для действий от имени пациента, решение должны быть изготовлены в соответствии со стандартами наилучших интересов. ^57–59 Здесь решение о лечении основывается на том, что любой разумный человек выбрал бы в преобладающих обстоятельствах, учитывая существующие знания и доступные варианты. Стандарт наилучших интересов менее желателен, поскольку решения могут не отражать желания или ценности человека.

Поскольку суррогатное решение может не отражать желания или предпочтения пациента, в нескольких исследованиях ^60–64 была предпринята попытка оценить соответствие решений, принимаемых доверенными лицами, решениям, принятым пациентами, с использованием ряда медицинских виньеток. В число доверенных лиц в исследованиях входили врачи, другие специалисты в области здравоохранения, суррогаты, выбранные врачом, и суррогаты, выбранные пациентом. Показатели согласованности, как правило, были низкими, что свидетельствует о том, что решения, принимаемые суррогатами, могут не отражать предпочтения пациента.Следовательно, не может быть лучшей замены явному письменному указанию или предпочтениям пациентов, изложенным в предварительных распоряжениях.

Врачи могут предположить, что обсуждение предварительных указаний следует отложить до преклонного возраста или возникновения серьезного заболевания. Такой подход может стать источником огромных страданий в то время, когда пациенты могут быть подавлены серьезными заболеваниями и уязвимы перед ними, и могут рассматриваться пациентом как пугающие. ⁵⁸ Похоже, что пациенты всех возрастных групп и состояний здоровья одобряют обсуждения таких директив и готовы к планированию заранее; однако они склонны ждать, пока врач представит эту тему. ⁶⁵ Многие пациенты желают спланировать такие неприятные события, но у немногих есть предварительные инструкции. ⁶⁵ Врачи первичной медико-санитарной помощи могут сыграть важную роль в обеспечении ясности ценностей и предпочтений пациента, ознакомив своих пациентов с темой предварительных указаний и выбора доверенных лиц. Немногие пациенты находят эту тему слишком утомительной для обсуждения. ⁶⁵ Для этих пациентов после введения темы пациент и врач могут вернуться к ней, когда пациенту будет удобнее.Если проблема не решена, пациенту потенциально остается право принимать решения суррогатными матерями, которые мало знают о желаниях пациента относительно лечения, особенно при тяжелом или неизлечимом заболевании.

Даже среди людей, которые составили завещания и предварительные распоряжения, немногие обсуждали свои пожелания с членами семьи и потенциальными суррогатами, и еще меньшее количество людей обсуждали их со своими врачами. ⁶⁶ Это также оставляет возможность исполнения решений в соответствии с желаниями и ценностями пациента.Врачи первичной медико-санитарной помощи должны рассмотреть вопрос об инициировании предварительных указаний и предпочтений в отношении доверенных лиц здравоохранения своих пациентов задолго до того, как эти пациенты столкнутся с неизлечимыми или необратимыми заболеваниями или недееспособностью, чтобы гарантировать уважение автономии пациента.

РОЛЬ ВРАЧА В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О СУРРОГАТЕ

Часто к лечащему врачу и / или лечащей бригаде обращаются с просьбой предоставить суррогатной матери информацию о состоянии инвалида, вероятном течении болезни и доступных вариантах.Как и в случае с оценкой способностей пациента, врач должен быть ясным, прямым и авторитетным, но не диктаторским. Предварительный подход может быть истолкован как нерешительность или уклончивость и вызывает опасения по поводу надежности и навыков. Суррогаты, особенно близкие к пациенту, уже обеспокоены состоянием пациента и решениями, стоящими перед ними. Риск потенциальных споров и разногласий с суррогатом (-ами) может возникнуть, если врач предоставляет нечеткую информацию или неадекватное руководство или указание, или если суррогат (-ы) испытывает неуверенность и бессилие.Следовательно, врач может сыграть важную роль в принятии решений.

Врач должен как можно более подробно рассказать о состоянии и прогнозе пациента. Варианты лечения должны быть представлены суррогатной матери (ам) ясно и без использования медицинского жаргона, наряду с преимуществами, рисками и возможными результатами. Обсуждая конкретные подходы к лечению, которые следует предпринять с суррогатом (ами), избегайте использования расплывчатых вопросов, таких как «Вы хотите, чтобы мы сделали все возможное?» Такие запросы могут оставить суррогатных матерей в недоумении относительно того, что влечет за собой «все». ⁶⁷ Кроме того, суррогатная мать может опасаться или сомневаться в том, останется ли пациент испытывать боль или дискомфорт или будет оставлен врачом, если положительного ответа не ожидается. Независимо от принятых решений, суррогатные матки должны быть уверены в том, что боль и дискомфорт будут должным образом устранены. Суррогатным матерям может потребоваться принять решение относительно лечения с точки зрения того, что, по их мнению, пациент предпочел бы (замещающее суждение), а не то, что они предпочли бы для себя (стандарт наилучших интересов).

Если более одного человека участвуют в принятии решений о лечении, встреча всех заинтересованных сторон может быть полезной, особенно при обсуждении состояния пациента, прогноза и доступных вариантов лечения. Эту встречу, возможно, придется проводить несколько раз, особенно если в ходе лечения пациента происходят резкие изменения или возникают осложнения. ⁵⁴

Желательно, чтобы с суррогатной матерью (-ями) был один человек, например, лечащий врач.В бедственном положении суррогатная мать (и) может обратиться к любому, например, к медперсоналу, ординаторам, студентам-медикам, которые, по их мнению, будут знать о состоянии пациента, его прогрессе и реакции на лечение. К сожалению, это может быть питательной средой для сообщения суррогатной матери (ей) о несоответствиях и дезинформации. Чтобы избежать возможной путаницы и потенциального введения в заблуждение суррогатной матери (ей), суррогатной матери (ей) следует дать указание направлять запросы обслуживающему лицу.

Психиатрический консультант может помочь в налаживании диалога в ситуациях, когда семья или суррогатные матери разделены, или когда существует разделение между лечащим источником и семьей или суррогатом (ами).Консультант может прояснить области недопонимания, уточнить ошибочные предположения и оговорки, сделанные суррогатом (ами), указать каналы, по которым следует направлять общение, и облегчить принятие решений о лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложности, связанные с оценкой потенциала, стимулировали усилия по разработке стандартизированных показателей и количественных шкал для измерения мощности. ^68–70 Эти усилия амбициозны и оправдывают себя; однако клиническая применимость и приспособляемость к различным клиническим ситуациям еще предстоит выяснить.Направление к таким инструментам может дать клиницисту рекомендации по оценке его способности принимать решения о лечении. Независимо от используемого инструмента или подхода к интервью, любая разумная оценка дееспособности должна учитывать способность пациента понимать преобладающее заболевание и доступные варианты лечения, а также риски и преимущества. Понимание серьезности состояния здоровья и способность взвешивать риски и преимущества являются важными компонентами оценки дееспособности, но они субъективны и не могут быть легко подвергнуты стандартизированным инструментам.Таким образом, врач первичной медико-санитарной помощи оказывается втянутым в конфликт оказания помощи пациенту, заботясь об интересах и желаниях пациента. Если считается, что у пациента нет дееспособности, необходимо уважать интересы пациента в соответствии с предварительными указаниями или завещаниями. При отсутствии директив необходимы суррогатные решения. Тем не менее, пожелания и интересы пациента должны соблюдаться в максимально возможной или известной степени. Если для принятия решения нет доверенного лица или заместителя, может потребоваться обращение в судебные органы.

Врачи первичной медико-санитарной помощи могут уменьшить некоторые потенциальные неопределенности, ознакомив с преимуществами предварительных указаний и назначения доверенного лица здравоохранения в обсуждениях со своими пациентами. Таким образом можно обеспечить автономию и самоопределение пациента, если он или она станет недееспособным и не сможет принимать обоснованные решения.

Обращение за помощью к консультантам-психиатрам выходит за рамки простого заверения в том, что действия врача обоснованы с медицинской и юридической точек зрения.Психиатр может помочь в оценке дееспособности, диагностировать и лечить основные психические состояния, которые могут помешать принятию решений, а также облегчить общение между пациентом и врачом и (при необходимости) суррогатным врачом.

Благодарности

Автор благодарит Констанс Шерри, Р.Н., М.С., за предложения при подготовке этой рукописи.

ССЫЛКИ

• Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Тесты на дееспособность дать согласие на лечение.Am J Psychiatry. 1977; 134: 279–284. [PubMed] [Google Scholar]
• Черный HC. Юридический словарь Блэка. 5-е изд. Сент-Пол, Миннесота: Вест Паблишинг Компани. 1979 257. [Google Scholar]
• Bisbing SB. Компетенция и возможности: грунтовка. В: Санбар С.С., Гибофски А., Файерстоун М.Х. и др., Ред. Судебная медицина. 4-е изд. Американский колледж судебной медицины. Сент-Луис, Миссури: Мосби. 1998 32–43. [Google Scholar]
• Выводы: распоряжения о назначении. Закон Unif об опеке и процессуальных действиях §2–206 (b), 8A.1993 491. [Google Scholar]
• Уведомление об опеке. §5–304 Кодекса законов о праве на наследство Unif, 8 pt II ULA. 1998 г. 361. [Google Scholar]
• Grannum v Berard, 422 P 2d 812, 814 (Вашингтон, 1967). [Google Scholar]
• Юрисконсульт по делам пожилых людей. Недееспособность при принятии решений и пожилые люди: Практическое руководство по службам защиты. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация пенсионеров. 1987 [Google Scholar]
• Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и процессуальных действиях §1–101, 8A.1982 447. [Google Scholar]
• Способ оплаты или доставки. §5-101 Кодекса законов о праве на наследство Unif, 8 pt II ULA. 1998 г. 325. [Google Scholar]
• Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских исследованиях и поведенческих исследованиях: принятие решений в области здравоохранения, том 1. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982 [Google Scholar]
• Mahler J, Perry S. Оценка компетентности у физически больных: руководство для консультантов-психиатров. Общественная психиатрия больниц.1988. 39: 856–861. [PubMed] [Google Scholar]
• Jourdan JB, Glickman L. Причины запросов на оценку компетентности в муниципальной больнице общего профиля. Психосоматика. 1991; 32: 413–416. [PubMed] [Google Scholar]
• Фарнсворт MG. Оценка компетентности в больнице общего профиля. Психосоматика. 1990; 31: 60–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Golinger RC, Federoff JP. Характеристики пациентов, направленных к психиатрам для оценки компетентности. Психосоматика. 1989; 30: 296–299.[PubMed] [Google Scholar]
• Myers BG, Barrett CL. Проблемы с компетенцией при направлении в консультационно-контактную службу. Психосоматика. 1986; 27: 782–789. [PubMed] [Google Scholar]
• Демерс против Герети, 515 P 2d 645 (NM 1973). [Google Scholar]
• Стил против Вудса, 327 SW 2d 187, 198 (Пн, 1959). [Google Scholar]
• Kern SR. Вопросы компетентности в пожилом возрасте. Psychiatr Ann. 1987. 17: 336–339. [Google Scholar]
• McCrary SV, Walman AT. Процессуальный патернализм в определении дееспособности.Закон Мед Здравоохранение. 1990; 18: 108–113. [PubMed] [Google Scholar]
• Абернети В. Сострадание, контроль и решения о компетенции. Am J Psychiatry. 1984. 140: 53–58. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH. Отказ от лечения в лечебных учреждениях. В: Отчет Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982 [Google Scholar]
• Appelbaum PS, Roth LH.Пациенты, отказывающиеся от лечения в лечебных учреждениях. ДЖАМА. 1983; 250: 1296–1301. [PubMed] [Google Scholar]
• Lippert GP, Stewart DE. Роль психиатра в определении правомочности давать согласие в больнице общего профиля. Может J Психиатрия. 1988. 33: 250–253. [PubMed] [Google Scholar]
• Дрейн Дж. Ф. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. ДЖАМА. 1984; 252: 925–927. [PubMed] [Google Scholar]
• Шварц Х.И., Бланк К. Изменение компетенции во время госпитализации: модель информированного согласия.Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 1256–1260. [PubMed] [Google Scholar]
• Appelbaum PS, Grisso T. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988; 319: 1635–1638. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH. Право на согласие на исследование. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 951–958. [PubMed] [Google Scholar]
• Мишкин Б. Определение способности принимать решения в области здравоохранения. В: Биллиг Н., Рабинс П.В., ред. Проблемы гериатрической психиатрии: достижения психосоматической медицины.Базель, Швейцария: Базель и Каргер. 1989 151–166. [PubMed] [Google Scholar]
• Lane v Candura, 376 NE 2d 1232 (Массачусетс, 1978). [Google Scholar]
• McNeil BJ, Pauker SG, Sox HC, et al. Выявление предпочтений в отношении альтернативных методов лечения. N Engl J Med. 1982; 306: 1259–1262. [PubMed] [Google Scholar]
• Рот Л.Х., Аппельбаум П.С., Салли Р. и др. Дилемма отказа в оценке дееспособности отказаться от лечения. Am J Psychiatry. 1982; 139: 910–913. [PubMed] [Google Scholar]
• Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR.Мини-психическое состояние: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar]
• Pfeiffer E. Короткий переносной опросник психического статуса для оценки органического дефицита мозга у пожилых пациентов. J Am Geriatr Soc. 1975. 23: 433–441. [PubMed] [Google Scholar]
• Джейкобс Дж. У., Бернхард М. Р., Дельгадо А. и др. Скрининг органических психических синдромов у больных соматическим заболеванием. Ann Intern Med. 1977; 86: 40–46.[PubMed] [Google Scholar]
• Фиттен Л.Дж., Ласки Р., Хаманн С. Оценка способности пожилых обитателей домов престарелых принимать решения о лечении. J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 1097–1104. [PubMed] [Google Scholar]
• High DM. Принятие суррогатных решений: кто будет принимать решения за меня, когда я не могу? Clin Geriatr Med. 1994; 10: 445–462. [PubMed] [Google Scholar]
• Бьюкенен А.Е., Брок Д.В. Решение за других: этика принятия суррогатных решений. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.1989 [Google Scholar]
• Каплан К. Х., Стрэнг Дж. П., Ахмед И. Деменция, умственная отсталость и способность принимать решения. Gen Hosp Psychiatry. 1988; 19: 385–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Стэнли Б., Стэнли М., Гвидо Дж. И др. Функциональная компетентность пожилых людей в группе риска. Геронтолог. 1988. 28: 53–58. [PubMed] [Google Scholar]
• О’Дауд М.А., Харамилло Дж., Дублер Н. и др. Пациент с неустойчивой дееспособностью. Gen Hosp Psychiatry. 1998. 20: 317–324. [PubMed] [Google Scholar]
• Markson LJ, Kern DC, Annas GJ, et al.Оценка врачом компетентности пациента. J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 1074–1080. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Четвертое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация. 1994 [Google Scholar]
• Bostwick JM, Masterson BJ. Психофармакологическое лечение делирия для восстановления умственных способностей. Психосоматика. 1998. 39: 112–117. [PubMed] [Google Scholar]
• Bursztajn HJ, Harding HP, Gutheil TG и др.Помимо познания: роль аффективных расстройств в нарушении способности давать согласие на лечение. Закон о психиатрии Bull Am Acad. 1991; 19: 383–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Померанц А.С., де Неснера А. Информированное согласие, компетентность и иллюзия рациональности. Gen Hosp Psychiatry. 1991; 13: 138–142. [PubMed] [Google Scholar]
• Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т. и др. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии.Am J Psychiatry. 1994; 151: 1631–1636. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли М.А., Ганзини Л. Депрессия у пожилых людей: влияние на отношение пациентов к поддерживающей жизнь терапии. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 983–988. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли М.А., Ганзини Л. Влияние выздоровления от депрессии на предпочтение поддерживающей жизнь терапии у пожилых пациентов. J Gerontol. 1994; 4: M15 – M21. [PubMed] [Google Scholar]
• Beck AT, Brown G, Berchick RJ, et al. Связь между безнадежностью и окончательным самоубийством: повторение с психиатрическими амбулаторными пациентами.Am J Psychiatry. 1990; 147: 190–195. [PubMed] [Google Scholar]
• Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry. 1994; 151: 971–978. [PubMed] [Google Scholar]
• Бувия против Верховного суда, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297. 1986. [Google Scholar]
• Fogel BS, Mills MJ, Landen JE. Правовые аспекты лечения делирия. Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 154–158. [PubMed] [Google Scholar]
• Крузан против директора Министерства здравоохранения штата Миссури 110 SCt 284.1990. [Google Scholar]
• Sachs GA, Siegler M. Рекомендации по принятию решений в случае некомпетентности пациента. J Crit Illn. 1991; 6: 348–359. [Google Scholar]
• Капп МБ. Этические аспекты опеки. Clin Geriatr Med. 1994; 10: 501–512. [PubMed] [Google Scholar]
• Кайзер-Джонс Дж., Капп МБ. Пропаганда умственно отсталых пожилых людей: анализ тематического исследования. Am J Law Med. 1989. 14: 353–376. [PubMed] [Google Scholar]
• Эмануэль Э.Дж., Эмануэль LL. Принятие решений по доверенности для некомпетентных пациентов: этический и эмпирический анализ.ДЖАМА. 1992; 267: 2067–2071. [PubMed] [Google Scholar]
• Grant KD. Закон о самоопределении пациента: значение для врачей. Hosp Pract. 1992; 27: 38–48. [PubMed] [Google Scholar]
• Гриффит БД. Стандарт наилучших интересов: сравнение государственной власти parens patriae и судебного надзора при определении наилучших интересов детей и некомпетентных пациентов. Вопросы права Med. 1991; 7: 283–338. [PubMed] [Google Scholar]
• Hare J, Pratt C, Nelson C. Соглашение между пациентами и их суррогатами, которые они сами выбрали, в отношении трудных медицинских решений.Arch Intern Med. 1992; 152: 1049–1054. [PubMed] [Google Scholar]
• Осландер Дж. Г., Тымчук А. Дж., Рахбар Б. Решения в области здравоохранения среди престарелых пациентов, проживающих в условиях длительного ухода, и их потенциальных доверенных лиц. Arch Intern Med. 1989; 149: 1367–1372. [PubMed] [Google Scholar]
• Seckler AB, Meier DE, Mulvihill M, et al. Подмененное суждение: насколько точны прокси-прогнозы? Ann Intern Med. 1991; 115: 92–98. [PubMed] [Google Scholar]
• Ульманн Р.Ф., Перлман Р.А., Каин К.С. Прогнозы врачей и супругов относительно предпочтений пациентов пожилого возраста в реанимации.J Geronotol. 1988; 43: M115 – M121. [PubMed] [Google Scholar]
• Zweibel NR, Cassel CK. Выбор лечения в конце жизни: сравнение решений пожилых пациентов и их доверенных лиц, выбранных врачом. Геронтолог. 1989. 29: 615–621. [PubMed] [Google Scholar]
• Эмануэль Л.Л., Барри М.Дж., Стокл Д.Д. и др. Предварительные указания по медицинскому обслуживанию: аргумент в пользу более широкого применения. N Engl J Med. 1991; 324: 889–895. [PubMed] [Google Scholar]
• Gamble ER, McDonald PJ, Lichstein PR. Знания, отношения и поведение пожилых людей в отношении завещаний на жизнь.Arch Intern Med. 1991; 151: 277–280. [PubMed] [Google Scholar]
• Элперн Э. Х., Сильвер MR, Бертон, Лос-Анджелес. Когда семьи сталкиваются с решениями относительно жизнеобеспечения: что должна делать медицинская бригада? J Crit Illn. 1991; 6: 1131–1140. [Google Scholar]
• Бин Г. Оценка компетентности для принятия решения о лечении: эмпирический подход. Может J Психиатрия. 1996; 41: 85–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении.Psychiatr Serv. 1997; 48: 1415–1419. [PubMed] [Google Scholar]
• Янофски Дж. С., Маккарти Р. Дж., Фолштейн М. Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки способности пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия больниц. 1992. 43: 132–136. [PubMed] [Google Scholar]

Часто задаваемые вопросы для специалистов здравоохранения — Massachusetts Health Decisions

В чем разница между доверенностью на медицинское обслуживание и опекунством?
Может ли моя пациентка назвать своего мужа и дочь в качестве агентов по совместному медицинскому обслуживанию?
Могу ли я как социальный работник быть свидетелем доверенности на медицинское обслуживание нашего резидента?
Должен ли я соблюдать форму долгосрочной доверенности в Род-Айленде?
Какую доверенность на медицинское обслуживание мы должны соблюдать — ту, которую наш резидент подписал при поступлении месяц назад, или ту, которую он подписал на прошлой неделе, но имеет только одну свидетельскую подпись?
Следует ли нам отмечать доверенное лицо с указанием названия медицинской организации в верхней части формы?
Может ли мой пациент заполнить доверенность для своего сына в колледже Массачусетса?

В чем разница между «способностью» и «компетенцией»?
Может ли практикующая медсестра вынести письменное определение неспособности активировать доверенность на медицинское обслуживание?
Кто может принимать решения о медицинском обслуживании нашего нетрудоспособного резидента?

Может ли агент моего пациента принимать решения о лечении психического здоровья?
Может ли агент получить информацию о нашем пациенте, который никогда не указывал агента в своем отказе от требований HIPAA?
Мой пациент умер.Может ли ее агент пожертвовать органы моего пациента?
Может ли агент вызванного HCP передать это право другому лицу?
Может ли агент дать разрешение нашему учреждению разглашать другим членам семьи информацию о состоянии здоровья нашего пациента?

Можем ли мы связаться с заместителем, если агент не отвечал на телефонные звонки в течение нескольких недель?
Что делать, если я как врач не согласен с решением Агента относительно ухода за моим пациентом?
Разве не отказывается от самоубийства в конце жизни?
Почему наша практика не может просто сделать копии формы для распространения среди пациентов?

ТОП

В чем разница между доверенностью на медицинское обслуживание и опекунством?

Вот краткое описание различных документов, с помощью которых люди могут принимать решения за других.

Доверенность: Позволяет компетентному совершеннолетнему лицу назвать другое лицо, называемое ее «действующим поверенным», для проведения деловых операций, таких как оплата счетов, сбор арендной платы и т. Д. Часто используется, когда подписывающее лицо не может присутствовать физически. для сделки, например, когда подписант из другого города назначает кого-то, кто подписывает для нее юридические документы при закрытии дома. Срок действия истекает автоматически, если подписывающее лицо становится умственно недееспособным или умирает. Не может использоваться для принятия медицинских решений. Обычно для подписания требуется либо нотариус, либо два свидетеля.

Долговременная доверенность: Позволяет компетентному совершеннолетнему лицу назначать другое лицо для ведения деловых операций (например, оплаты счетов, сбора арендной платы и т. Д.) В случае нынешней или будущей умственной отсталости. Доверенность является «долговечной», потому что она остается в силе даже в том случае, если подписывающее лицо психически недееспособно. Обычно срок действия истекает автоматически, когда подписывающее лицо восстанавливает способность и может вести свои собственные дела, или когда подписывающее лицо умирает. Не может использоваться для принятия медицинских решений.Обычно для подписания требуется либо нотариус, либо два свидетеля.

Доверенность на медицинское обслуживание (в некоторых штатах это называется «Долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание» или «Доверенность на медицинское обслуживание»): позволяет компетентному взрослому человеку назвать другое лицо, называемое ее «Агентом по медицинскому обслуживанию», чтобы сделать решения о медицинском обслуживании в случае будущей психической неспособности принимать собственные решения о медицинском обслуживании. Не может использоваться для принятия деловых или финансовых решений или проведения деловых операций. В Массачусетсе для подписания требуется всего два свидетеля.Законно, если подписано, но Агент может действовать от имени подписывающей стороны только в том случае, если лечащий врач подписывающей стороны определяет, что подписывающая сторона больше не может принимать собственные медицинские решения.

Опекун: Назначен судьей после слушания дела в суде по поводу неспособности взрослого управлять своим бизнесом, личными делами и / или здоровьем. Полномочия и ограничения указанного опекуна устанавливаются судом и призваны — по закону — как можно меньше ограничивать свободу совершеннолетнего. Действия опекуна регулярно контролируются судом.Если судья не указал иное, решения о медицинском обслуживании, принятые Агентом по доверенности штата Массачусетс, будут учитываться по сравнению с решениями, принятыми опекуном. Содружество наций предоставляет в Интернете большой объем информации об опеке.

ТОП

Может ли моя пациентка назвать своего мужа и дочь в качестве агентов по совместному медицинскому обслуживанию?

Нет. Закон о доверенности позволяет взрослому дееспособному лицу называть « агентом » и « заместителем ». И действительно, основная причина наличия закона о доверенности в сфере здравоохранения заключалась в том, чтобы и пациент, и лечащий врач были уверены в том, что решения принимаются одним человеком, а не комитетом! Вероятно, предрешен исход, что человек, названный как агент, и человек, названный как альтернативный, все равно будут разговаривать друг с другом.Но вы можете посоветовать своей пациентке поговорить и с дочерью, и с мужем и на основе этого обсуждения выбрать №1, а в качестве альтернативы (нежелание, неспособность, выезд из страны и т. Д.) — №2. Это может быть неудобно или неудобно, но это разрешено законом. Дело не в использовании определенной формы. Это дело закона.

ТОП

Могу ли я как социальный работник быть свидетелем доверенности на медицинское обслуживание нашего резидента?

Да! «Целевая группа рекомендует разрешить сотрудникам медицинских учреждений выступать в качестве свидетелей при оформлении доверенностей здравоохранения.Эта рекомендация основана на том факте, что в медицинских учреждениях могут возникать ситуации, когда человек желает исполнить доверенность, но не может предоставить необходимых свидетелей. Этот человек может обратиться к персоналу учреждения, особенно к социальным работникам, медсестрам, священнослужителям и другим лицам, в качестве свидетелей. Роль свидетелей в соответствии с Законом заключается в том, чтобы письменно подтвердить, что Доверителем является:

• не моложе восемнадцати (18) лет;
• в здравом уме;
• и без ограничений или ненадлежащего влияния.

Единственное указанное ограничение в Законе, касающееся лица, выступающего в качестве свидетеля, заключается в том, что ни одно лицо не может быть названо одновременно в качестве агента по здравоохранению и в качестве свидетеля одного и того же доверенного лица.

Целевая группа настоятельно призывает медицинские учреждения, в рамках процесса внедрения, информировать персонал о юридическом значении свидетельства любых юридических документов, включая доверенность на медицинское обслуживание. Свидетель может действовать в индивидуальном качестве или как представитель учреждения, в котором он работает, в пределах, разрешенных учреждением.В рамках образовательного процесса персонал должен быть проинформирован о том, что если доверенность на медицинское обслуживание будет оспорена в суде, от них могут потребовать свидетельские показания по трем пунктам, указанным выше. Члены считают, что такой подход способствует развитию государственной политики, направленной на расширение возможностей пациента реализовать свое право на оформление доверенности на медицинское обслуживание ». (Ответ выше из «Консенсус-отчета» Целевой группы по доверенности в сфере здравоохранения штата Массачусетс, май 1992 г. В состав этой целевой группы входили врачи, консультанты и старшие представители 16 организаций здравоохранения и профессиональных ассоциаций штата, все перечисленные на обратной стороне Форма доверенности на медицинское обслуживание штата Массачусетс.)

ТОП

Должен ли я соблюдать форму долгосрочной доверенности в Род-Айленде?

Да. Медицинские организации в Массачусетсе могут выполнять предварительные распоряжения, составленные в других штатах, при условии, что они соответствуют закону штата Массачусетс. DPA / HC Род-Айленда очень похож на доверенность на медицинское обслуживание и требует либо двух свидетелей, либо подписи нотариуса.

ТОП

Какую доверенность на медицинское обслуживание мы должны соблюдать — ту, которую наш резидент подписал при поступлении месяц назад, или ту, которую он подписал на прошлой неделе, но имеет только одну свидетельскую подпись?

Здесь действительно есть два вопроса: какой прокси следует использовать, поскольку у вас их два — более новый или старый? Кроме того, следует ли соблюдать доверенность на медицинское обслуживание, которая не была заполнена или «оформлена» должным образом?

Первый вопрос простой.Подписание новой доверенности на медицинское обслуживание автоматически отменяет или отменяет все предыдущие прокси. Однако что касается второго вопроса, то в законе о доверенности на медицинское обслуживание говорится: «Для целей этого раздела каждый взрослый должен считаться дееспособным, и каждое доверенное лицо должно считаться надлежащим образом исполненным, если суд не примет иного решения». Таким образом, прокси-сервер и более новый вашего резидента действителен и может быть принят, если только суд, а не кто-либо другой, не определит его недействительность. Ваше решение оспорить новую форму может зависеть от нескольких факторов.Назвал ли ваш резидент одного и того же агента и альтернативного агента в обеих формах? Если нет, существует ли конфликт между агентами и заместителями или между ними, который может побудить вас обратиться за разъяснениями к судье Суда по наследственным делам? Был ли уже активирован первый доверенность на основании письменного определения лечащего врача о том, что ваш резидент недееспособен? Принимает ли агент или альтернативный агент решения о медицинском обслуживании вашего жителя способом, который, по вашему мнению, несовместим с медицинскими предпочтениями, убеждениями или ценностями вашего жителя? Чем крупнее или непосредственнее становятся эти вопросы, тем больше смысла в получении указаний от Суда по наследственным делам штата Массачусетс для вашего региона.

ТОП

Следует ли отмечать доверенность на медицинское обслуживание с указанием названия медицинской организации в верхней части формы?

Некоммерческая организация Massachusetts Health Decisions придерживается политики не комментировать действительность формы, которую мы не просматривали и не проверяли. Наша политика также заключалась в том, чтобы препятствовать медицинским учреждениям использовать бланк доверенности на медицинское обслуживание штата Массачусетс в рамках своей маркетинговой или «торговой» стратегии. Жители Массачусетса должны быть уверены, что после того, как они заполнили доверенность на медицинское обслуживание, она будет признана любой медицинской организацией, агентством, учреждением или профессионалом в Содружестве.Когда учреждение помещает свое название или логотип в верхнюю часть формы, это косвенно побуждает подписывающих лиц использовать только это средство или заполнить совершенно новую форму. Фактически, действующая доверенность на медицинское обслуживание действительна до тех пор, пока подписывающая сторона не отзовет ее или пока подписывающая сторона не умрет. Человеку не нужно заполнять новую доверенность на медицинское обслуживание каждый раз, когда он обращается за помощью в другую организацию здравоохранения. Форма доверенности на медицинское обслуживание штата Массачусетс, распространяемая некоммерческой организацией Massachusetts Health Decisions, постоянно используется с 1991 года и будет признана и принята любым медицинским учреждением в Массачусетсе.

ТОП

Может ли мой пациент заполнить доверенность для своего ребенка в колледже Массачусетса?

Если ребенок вашего пациента несовершеннолетний, младше 18 лет, ваш пациент по-прежнему имеет право принимать решения в отношении здоровья за него как за его отец. Но если ребенку больше 18 лет, он считается взрослым, имеющим законные полномочия принимать любые решения относительно своего собственного здоровья. Вы можете посоветовать своему пациенту обсудить эту проблему со своим ребенком и предоставить ему бланк доверенности на медицинское обслуживание штата Массачусетс.Большинство колледжей и университетов, похоже, неохотно предоставляют родителям или студентам информацию о предварительных указаниях, возможно, полагая, что родители не захотят допускать возможность того, что их ребенок может заболеть или получить травму, находясь на их «попечении». Фактически, хотя университет может уведомить родителей студента о внезапной госпитализации, со взрослым студентом будут обращаться как с любым другим взрослым пациентом в больнице. Требования HIPAA запрещают больнице разглашать защищенную медицинскую информацию об учащемся даже от их собственных родителей.Если, конечно, учащийся не предоставил своим родителям доступ к информации посредством отказа HIPAA или, что еще проще, с помощью доверенности на медицинское обслуживание штата Массачусетс.

ТОП

В чем разница между «способностью» и «компетенцией»?

Общее практическое правило состоит в том, что правоспособность может быть определена только судьей на слушании дела в суде. Объявив лицо недееспособным и назначив опекуна, судья фактически лишает человека гражданских свобод и может серьезно ограничить его свободу принимать собственные решения и вести свои дела.Поэтому судья рассматривает это как серьезное дело на основании оценок квалифицированных врачей и других лиц.

Способность принимать решения в области здравоохранения — это гораздо более узкая область. В целом считается, что человек способен принимать собственные медицинские решения, если они могут:

• понимать релевантную информацию, такую ​​как рекомендованное лечение и альтернативы, включая полное отсутствие выбора, а также риски и преимущества этих вариантов;
• оценить текущую ситуацию и ее последствия;
• рассуждать рационально; и
• добровольно сообщить о своем выборе.

Вот хорошая статья о том, как определять способность принимать решения, в New England Journal of Medicine. Чтобы оценить понимание пациентом, полезно попросить пациента повторить вам информацию своими словами. Во многих ситуациях, особенно во время ухода в конце жизни или во время психического заболевания, у пациента может быть лишь временная способность принимать собственные решения. Эти решения следует уважать.

ТОП

Может ли практикующая медсестра вынести письменное определение о неспособности активировать доверенность на медицинское обслуживание?

№Закон о доверенности на медицинское обслуживание (MGL 201D) гласит, что «лечащий врач» пациента — единственный человек, который может принять такое решение, хотя ей следует обратиться за помощью к специалисту, если недееспособность пациента вызвана психическим заболеванием или пороком развития.

Однако определение вместимости медицинского сертификата (MPC 400) сильно отличается. Медицинская справка предоставляется судье для ее возможного назначения опекуна или консерватора и действительна только в течение 30 дней.Медицинское свидетельство может быть подписано врачом, лицензированным психологом или клинической медсестрой-психиатром. В редакции Закона о наследстве от 2010 г. практикующая медсестра добавлена ​​в список лиц, уполномоченных подписывать медицинские справки. Но учтите, что окончательное решение принимает судья, а не клиницист. Процедура опеки фактически лишает человека гражданских свобод путем назначения специального заместителя, называемого опекуном. Этот двухэтапный процесс сильно отличается от доверенности, где лечащим врачом является только человек, выносящий определение нетрудоспособности.Некоторые клиницисты, не являющиеся врачами, могут иметь такую ​​же квалификацию для определения дееспособности. Но если юридический процесс не будет существенно изменен, доверенность на медицинское обслуживание и медицинское свидетельство будут действовать по-разному и для разных целей.

ТОП

Кто может принимать решения в отношении медицинского обслуживания нашего инвалида?

Единственными лицами, имеющими законное право давать добровольное согласие или отказ, являются: 1) дееспособный взрослый человек; 2) родитель для своего ребенка; 3) несовершеннолетний на законных основаниях; 4) агент, указанный в действующей доверенности на медицинское обслуживание; 5) опекун, назначаемый судьей суда по наследственным делам.Если ваш резидент никогда не заполнял доверенность на медицинское обслуживание и у него нет опекуна, то вам или члену семьи придется обратиться в суд с просьбой назначить опекуна для вашего пациента.

Если супруг (а) или другой член семьи не был указан в качестве агента в доверенности на медицинское обслуживание или в качестве опекуна судом, супруг (а) или член семьи НЕ имеет законных полномочий принимать решения в отношении медицинского обслуживания вашего жителя. Также близкий друг, коллега, «ответственная сторона» или лицо, указанное в общей доверенности, обычно не используется для разрешения ведения бизнеса, но не для принятия решений в области здравоохранения.Вы всегда должны запрашивать и получать копию любого документа, который у предполагаемого лица, принимающего решения, есть.

ТОП

Может ли агент моего пациента принимать решения о лечении психического здоровья?

Да. Закон о доверенности в сфере здравоохранения конкретно определяет «медицинское обслуживание» как включающее прогноз, диагностику и лечение физического или психического заболевания. Назначенный агент может принимать решения по лечению психического здоровья, даже те, которые включают ограничительное лечение, которое в противном случае потребовало бы особого судебного разбирательства в суде (так называемое слушание Роджерса).Обоснование этой позиции можно найти в письме из офиса генерального прокурора в Массачусетское отделение Национальной академии адвокатов старейшин.

ТОП

Может ли агент получить медицинскую информацию о нашем пациенте, даже если наш пациент никогда не указывал агента в своем отказе от требований HIPAA?

Да. Ничто в законе HIPAA не предназначено для изменения предварительных директивных законов в каждом из штатов. Все законы о доверенности на медицинское обслуживание и доверенности на медицинское обслуживание позволяют назначенным агентам получать всю информацию о пациенте, необходимую для принятия полностью информированных и добровольных решений о вариантах лечения.Отдельный отказ от HIPAA не требуется. Дополнительная информация от Министерства здравоохранения и социальных служб США.

ТОП

Мой пациент умер. Может ли их агент пожертвовать органы моего пациента?

Нет. Полномочия агента действовать от имени вашего пациента прекращаются, когда ваш пациент умирает. Однако ваш пациент, возможно, уже выразил желание стать донором органов, зарегистрировавшись в качестве донора в своих водительских правах или онлайн в реестре DonateLife. Регистрируясь, они гарантировали, что их решение сделать пожертвование будет выполнено своевременно, когда они умрут.Вы можете узнать больше на веб-сайте Банка органов Новой Англии, некоммерческой организации, которая координирует донорство органов и тканей во всех или некоторых шести штатах Новой Англии и на Бермудских островах.

ТОП

Может ли агент вызванного медицинского работника передать это право другому лицу?

Под «вызванным» вы подразумеваете, что лечащий врач в письменной форме определил резидента, что у него нет временной или постоянной возможности принимать собственные медицинские решения.И что названный агент уполномочен теперь принимать решения за вашего пациента.

Относительно «прав» Агента: Агент не имеет никаких прав — только те полномочия, которые подписывающее лицо предоставило посредством документа Доверенности на медицинское обслуживание. Подписывающее лицо (известное как Принципал — ваш резидент или любое дееспособное совершеннолетнее лицо) имеет законное право передать полномочия по принятию медицинских решений другому лицу, называемому агентом по медицинскому обслуживанию, в случае его будущей недееспособности. Подписывающая сторона также имеет законное право назначить второе лицо — альтернативного агента по медицинскому обслуживанию.Агент и заместитель не имеют права передавать свое назначение другому лицу и не могут это сделать. Если агент не может или не будет выступать в качестве лица, принимающего решения, то полномочия передаются лечащим врачом любому поименованному альтернативному агенту. Если альтернативный агент не может или не может действовать, и если лицо, подписывающее доверенное лицо, все еще не может принимать свои собственные решения, то, попросту говоря, нет юридического лица, принимающего решения. Независимо от того, инициировано ли это учреждением или семьей, в суде должно быть проведено полное слушание дела, а суд назначит временного или постоянного опекуна.В этом случае я настоятельно рекомендую вам обратиться за советом к юристу, имеющему опыт в области здравоохранения и права пожилых людей.

ТОП

Может ли агент дать разрешение нашему учреждению разглашать другим членам семьи информацию о состоянии здоровья нашего пациента?

Роль агента по медицинскому обслуживанию заключается в принятии медицинских решений, касающихся диагностики, прогноза или лечения проблем с физическим или психическим здоровьем. В этом отношении Агент может получить медицинскую информацию, включая защищенную информацию, от поставщика медицинских услуг Принципала, чтобы сделать осознанный и добровольный выбор от имени Принципала.

Если ваш пациент / резидент специально не запросил, чтобы определенные виды информации НЕ были доступны агенту вашего пациента, агент является юридическим эквивалентом вашего пациента и имеет законное право запрашивать и получать любую и всю информацию от вас или любого другого поставщик медицинских услуг относительно здоровья вашего пациента. Агент также мог делиться информацией с кем угодно, чем мог бы сам пациент. Агент также может разрешить учреждению разглашать защищенную медицинскую информацию от имени пациента.Учреждение не может скрыть информацию от Агента просто потому, что, например, оно считает, что Агент может поделиться информацией с членами семьи вашего пациента. Хотя учреждение может скрывать информацию от членов семьи напрямую, учреждение не может скрывать информацию от Агента, а также не может отказать учреждению в предоставлении информации, разрешенной Агентом, когда Агент делает это от имени вашего пациента.

Например, может случиться так, что Агент просто не знает, чего хочет Принципал в конкретной ситуации.В этом случае Агент юридически обязан принимать решения в отношении медицинского обслуживания Принципала на основании определения Агентом того, что будет в «наилучших интересах» Принципала. Таким образом, Агент может разумно предоставить члену семьи информацию о текущем состоянии здоровья Директора, чтобы получить мнение члена семьи: «Как вы думаете, что ваш отец хотел бы в этих обстоятельствах? Вы его достаточно хорошо знаете. Какое ваше лучшее предположение? »

Раздел HIPAA на веб-сайте Министерства здравоохранения и социальных служб США содержит много полезной и доступной для поиска информации о законе о конфиденциальности.

ТОП

Да, конечно! Вот цитата из второго абзаца Раздела 2 Закона о доверенности на медицинское обслуживание: «Компетентный взрослый может назначить альтернативного агента по медицинскому обслуживанию в рамках действующей доверенности на медицинское обслуживание. Упомянутый заместитель может служить, когда назначенный агент здравоохранения недоступен, не желает или не компетентен для обслуживания, а назначенный агент здравоохранения не ожидается, что он станет доступным, желающим или компетентным для своевременного принятия решения с учетом медицинских обстоятельств пациента; или медицинский агент лишен права действовать от имени принципала в соответствии с другими требованиями данной главы.»(Выделение добавлено)

На практике мы рекомендуем вам задокументировать неоднократные попытки дозвониться до Агента по телефону с указанием даты и времени. Если вам это не удалось, и ситуация не требует неотложной медицинской помощи, мы рекомендуем написать агенту по почте США с подтверждением получения. Если ситуация требует более немедленного решения со стороны Агента, мы предлагаем задокументировать неудачные попытки привлечь к участию Агента и немедленно перейти к разговору с указанным альтернативным агентом, если таковой имеется.

ТОП

Что делать, если я как врач не согласен с решением Агента относительно ухода за моим пациентом?

Закон о доверенности на медицинское обслуживание (см. Разделы 14 и 15) гласит, что вам не нужно выполнять решение Агента, если оно противоречит вашим моральным или религиозным взглядам. Однако, если вы отказываетесь выполнять решения Агента, вы должны передать своего пациента на попечение другому врачу в том же или другом учреждении, разумно доступном для семьи вашего пациента, который ЯВЛЯЕТСЯ готовым выполнить решение Агента.

ТОП

Разве не отказывается от самоубийства в конце жизни?

Нет. Самоубийство происходит, когда человек добровольно и намеренно покончил с собой. Хотя самоубийство или попытка самоубийства больше не считаются уголовным преступлением, причинение самоубийства или содействие самоубийству остается уголовным преступлением в большинстве штатов. В последние годы четыре штата приняли законы, разрешающие самоубийства с помощью врача: Калифорния, Орегон, Вашингтон и Вермонт. В штате Монтана такая практика разрешена на основании постановления суда.

Отказ от ухода, даже от ухода, необходимого для сохранения жизни человека, является конституционным правом всех дееспособных взрослых в Соединенных Штатах. Взрослые имеют право дать свое информированное и добровольное согласие или отказаться от любого рекомендованного лечения. Все или никто не разделяют предпочтения человека в отношении ухода. Компетентное лицо имеет защищенное законом право выбирать вид ухода, который он считает приемлемым или предпочтительным. Однако взрослые не имеют права требовать ухода, который поставщик медицинских услуг считает неуместным или вредным.Таким образом, Агент, назначенный лицом, указанным в доверенности на медицинское обслуживание, имеет все права, которыми обладало подписавшее лицо. Если иное конкретно не оговорено в документе самим лицом, Агент может дать согласие на любое рекомендованное лечение или отказаться от него, даже если это поможет сохранить жизнь человеку.

ТОП

Почему наша практика не может просто сделать копии формы для распространения среди пациентов?

Некоммерческая организация Massachusetts Health Decisions разработала форму, которую она публикует на английском и 15 дополнительных языках, включая шрифт Брайля и американский язык жестов, с 1991 года.MHD зарегистрировала свои авторские права в Библиотеке Конгресса США. Как некоммерческая организация согласно 501 (c) (3), MHD полагается на доход от продажи и лицензирования своих публикаций для поддержания своей образовательной и консультационной деятельности. MHD также действует в качестве ресурсного центра штата для запросов о доверенности на медицинское обслуживание от представителей общественности, а также от медицинских и других специалистов. Мы с удовольствием продаем и лицензируем копии наших публикаций больницам, хосписам, страховым планам, профессионалам и профессиональным ассоциациям в течение многих лет.По лицензии MHD предоставила копии для использования агентством для воспроизведения на бумажном носителе, доступности внутреннего сервера и публичного распространения через Интернет. Однако, когда отдельные лица, организации или агентства воспроизводят и распространяют публикации MHD без их разрешения или разрешения, MHD был вынужден энергично защищать свои интересы. Мы продолжим это делать.

MHD делает отдельные копии Proxy доступными для отдельных пациентов бесплатно. Полная информация также доступна на многих дополнительных языках.Вы можете приобрести формы и другие публикации в нашем онлайн-магазине, а также загрузить текущий прайс-лист и получить информацию о покупке лицензии на воспроизведение прокси на вашем сервере или веб-сайте.

ТОП

Поделись этим: в Твиттере на Фейсбуке в Google+

Kaiser Permanente Release of Medical Information Services

Ниже вы найдете информацию о:

Закон о семейных и медицинских отпусках (FMLA) покрывает отпуск по причине вашего отсутствия на работе по вашему собственному уходу или по уходу за правомочным членом семьи или близким человеком в соответствии с законодательством штата и / или федеральным законодательством.Обратитесь к своему работодателю для получения подробной информации о политике вашей организации в отношении сроков запроса FMLA.

Непрерывно: Например, вы отсутствуете на работе более 3 дней подряд (например, 10 дней подряд).

Периодически: например, хронические обострения состояния приводят к нескольким пропускам работы в течение месяца. Вам нужно будет предоставить подробную информацию об эпизодах, связанных с вашим состоянием.

Повторная сертификация: Если вам требуется повторная сертификация или продление любого из вышеуказанных типов отпусков, пожалуйста, свяжитесь с отделом предоставления информации, чтобы инициировать ваш запрос.

Заполните следующее:

— Форма для подачи заявки на FMLA.
— Разрешение должно быть предоставлено в форме приема, чтобы предоставить записи кому-либо, кроме вас, пациента. Если авторизация не подписана, заполненная форма будет отправлена ​​пациенту.
— ЕСЛИ вы также подаете заявление об инвалидности, следуйте инструкциям и заполните все поля в форме приема как для FMLA, так и для краткосрочной или долгосрочной нетрудоспособности, в зависимости от вашего запроса.
— ЕСЛИ вы также отправляете форму инвалидности, введите номер заявления в форму приема.

Формы, отправленные с неполной информацией, значительно задержат обработку вашего запроса.

Для максимально быстрого обслуживания отсканируйте заполненные формы, прикрепите к электронному письму и отправьте на [email protected]

Или вы можете:
Почта: Разглашение информации
Kaiser Permanente HIM
10220 SE Sunnyside Road
Clackamas, OR 97015

Если вашему работодателю требуется разрешение на возврат к работе, щелкните здесь, чтобы узнать, как получить это разрешение.

Если какой-либо из вышеуказанных запросов необходимо изменить после того, как они уже были одобрены, обратитесь в свою клиническую бригаду, чтобы обновить статус вашей работы.

Страхование краткосрочной и долгосрочной нетрудоспособности защищает сотрудников, когда они не работают в течение определенного периода времени из-за болезни или травмы. Некоторые работодатели могут потребовать, чтобы вы подали заявление на FMLA одновременно с STD или LTD (за подробностями обращайтесь к своему работодателю).Эти планы выплачивают вам часть вашего дохода за короткий период, который определяется вашим планом по инвалидности. Льготы предоставляются через вашего работодателя, и Kaiser Permanente поддерживает разрешение на получение этих льгот. За дополнительной информацией обращайтесь к своему работодателю.

Заполните следующее:

— Отправьте форму, предоставленную вам оператором связи с инвалидностью,
— ВКЛЮЧИТЕ заполненную форму приема, чтобы инициировать запрос STD / LTD.
— Разрешение должно быть предоставлено в форме приема, чтобы предоставить записи кому-либо, кроме вас, пациента. Если разрешение не подписано, заполненная форма будет отправлена ​​вам, пациенту.
— Обязательно укажите номер заявления о потере трудоспособности в форме приема.
— ЕСЛИ вы также отправляете запрос FMLA, следуйте инструкциям и заполните все поля в форме приема как для FMLA, так и для STD / LTD, в зависимости от вашего запроса.

Формы, отправленные с неполной информацией, значительно задержат обработку вашего запроса.

Для максимально быстрого обслуживания отсканируйте заполненные вами формы, прикрепите к электронному письму и отправьте по адресу [email protected]

Или вы можете:
Почта: Разглашение информации
Kaiser Permanente
10220 SE Sunnyside Road Clackamas, OR 97015

Если вам, вашему работодателю, требуется разрешение на возврат к работе, щелкните здесь, чтобы узнать, как получить это разрешение.

Если какой-либо из вышеуказанных запросов необходимо изменить после того, как они уже были одобрены, обратитесь в свою клиническую бригаду, чтобы обновить статус вашей работы.

В соответствии с Законом об американцах с ограниченными возможностями (ADA) работодатели обязаны предоставлять разумные приспособления квалифицированным сотрудникам с ограниченными возможностями, если это не создает неоправданных трудностей.

Разумное приспособление определяется как помощь или изменение должности или рабочего места, которые позволят сотруднику выполнять свою работу, несмотря на инвалидность.

Если вам требуется жилье, выполните следующие действия:

— Свяжитесь со своим работодателем, который либо предоставит документ для вашей клинической бригады, либо укажет вам, что делать дальше.

— Если ваш работодатель предоставил вам форму, используйте kp.org, чтобы отправить электронное письмо своей клинической бригаде или позвонить им (получите их номер телефона через kp.org или позвонив по телефону 503-813-2000 или 800-813-2000) для дальнейшего инструкции.

• В некоторых случаях вам может потребоваться назначить встречу.

Не отправляйте эти формы в отдел раскрытия информации, так как это задержит ваш запрос.

Вернуться к работе, выпуск

Если вы находитесь в отпуске на продолжительный период времени (например, FMLA, STD, LTD), вам может потребоваться медицинское разрешение от вашего врача, прежде чем вы вернетесь на работу.Если вам требуется выпуск, чтобы вернуться к работе, , пожалуйста, выполните следующие шаги:

Используйте kp.org, чтобы отправить электронное письмо своей клинической бригаде или позвонить им (получите их номер телефона через kp.org или позвонив по телефону 503-813-2000 или 800-813-2000) для получения дальнейших инструкций.
— В некоторых случаях вам может потребоваться назначить встречу.
— Если визит необходим или уже запланирован, запросите у своего врача записку о возвращении к работе.

• В этом отчете о статусе работы ваш врач может указать любые потенциальные ограничения, которые могут потребоваться при переходе к обычным обязанностям.

— Документация по возвращению к работе предоставляется лечащим врачом. Вам нужно будет договориться с офисом вашего врача, чтобы получить это разрешение на работу. Информация о возвращении к работе не может быть отправлена ​​непосредственно вашему работодателю вашей клинической бригадой. Вы несете ответственность за предоставление своего разрешения своему работодателю.

Не отправляйте эти формы в отдел раскрытия информации, так как это задержит ваш запрос.

Оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам и отпуск по болезни (Вашингтон)

— Участники, работающие в штате Вашингтон, могут иметь право на участие в новой программе оплачиваемых семейных и медицинских отпусков (PFML).

— Чтобы подать заявку на это преимущество, загрузите электронную (PDF) копию формы медицинского свидетельства Kaiser FMLA на онлайн-портал штата Вашингтон. Никакой другой формы не требуется.

— Чтобы получить PDF-версию вашей формы FMLA, запросите ее при подаче заявления на FMLA.

— Если вы не запрашиваете защиту FMLA, но желаете претендовать на льготы по программе PFML, следуйте той же процедуре, что и при запросе медицинского свидетельства для FMLA.

Остались вопросы?
Щелкните здесь, чтобы связаться с отделом выпуска информации для получения дополнительной помощи.

Принципы медицинского права и этики

Резюме

Передовая медицинская практика основана на юридических и этических принципах, которые определяют выбор врачей и поставщиков медицинских услуг при уходе за пациентами или проведении исследований. Основными этическими принципами медицины являются автономия, милосердие, непричинение вреда и справедливость. Чтобы пациент мог делать выбор в отношении своего здоровья, он должен продемонстрировать умственные способности и компетентность; когда они отсутствуют, пациент может попросить вместо него сделать выбор суррогатной матери.Несовершеннолетние без мансипации не могут самостоятельно принимать медицинские решения, поэтому решения должны принимать за них родитель или опекун. Пациент имеет право на полную информацию о своем здоровье, медицинском статусе, медицинских записях и участии в протоколах исследований. Проблемы с окончанием жизни включают медицинскую помощь при смерти, донорство органов и произношение смерти. Врач юридически и этически обязан сохранять конфиденциальность медицинской информации пациентов и может нарушать эту конфиденциальность только в определенных условиях.Социальные факторы, которые, возможно, необходимо учитывать, включают ограничения на вождение, жестокое обращение с пожилыми людьми и пытки. Пациенты должны быть проинформированы обо всех вариантах лечения, включая потенциальные риски и преимущества, до лечения или медицинского вмешательства. Конфликт интересов возникает, когда внешний фактор (например, оплата фармацевтической компанией) влияет на способность врача принять объективное медицинское решение. Медицинские исследования также должны проводиться в соответствии с этическими принципами, и существует специальный набор руководящих принципов для исследований уязвимых групп населения (например,г., беременные женщины, дети, заключенные).

Медицинская этика

Основные этические принципы

Обзор

• Медицинская этика основана на наборе основных принципов, основанных на уважении к пациентам как личности.
• Этические дилеммы возникают, когда соблюдение одного из этих принципов становится невозможным без ущерба для другого.
• Этическая ответственность обычно совпадает с правовым приоритетом, но эти две системы остаются разными.

Принципы

• Автономность
  • Предоставьте пациенту достаточно информации, чтобы он мог принимать собственные решения относительно ухода за ним (например, информированное согласие).
  • Уважайте выбор пациента согласиться на лечение или отказаться от него.
• Beneficence
  • Защищайте интересы пациента и действуйте в его интересах (доверительные отношения).
  • Может противоречить автономии
• Отсутствие вреда
  • Избегайте причинения травм или страданий пациенту.
  • Может противоречить милосердию: баланс риска и пользы должен быть благоприятным для пациента.
  • Часто обсуждается в связи с лекарствами и хирургическими процедурами
• Правосудие
  • Относитесь к пациентам справедливо и беспристрастно.
  • Справедливость — это не то же самое, что равенство.

Обязанность лечить

• Врач по закону обязан лечить пациента, если отказ от лечения может немедленно поставить под угрозу жизнь пациента. ^[2]
  • Этот закон был установлен в Законе о неотложной медицинской помощи и труде (EMTALA).
  • Любая больница с отделением неотложной помощи обязана проверять наличие неотложных медицинских состояний по запросу и, если такое состояние существует, предоставлять лечение до тех пор, пока это состояние не стабилизируется.
• Врачи не обязаны лечить пациента долгосрочно и могут прекратить отношения между врачом и пациентом, если захотят. ^[3]
  • Пациент или его заместитель должны быть уведомлены и иметь возможность (например,г., время, деньги), чтобы обратиться за помощью к другому врачу.
  • Врач также обязан содействовать передаче медицинской помощи.

Правоспособность и правоспособность

Правоспособность

• Определение: психологическая и / или юридическая способность обрабатывать информацию, принимать решения, сообщать о своем выборе и понимать последствия решения.
• Компоненты: Пациент должен иметь все следующее, чтобы продемонстрировать способность принимать решения.
  • Выбор: способность пациента четко и последовательно сообщать о своем выборе лечения
    • Например, пациенты с тяжелым инсультом или развитой деменцией могут быть не в состоянии строить понятные предложения
    • Выбор можно оценить, спросив пациента, какое лечение они решили получить а затем попросить их повторить свой выбор позже во время пребывания в больнице.
  • Понимание
    • Способность пациента понимать информацию, предоставленную врачом, включая терапевтические варианты и альтернативы
    • Понимание можно оценить, спросив пациента: «Пожалуйста, опишите мне своими словами, как вы понимаете, что ваш врач сказал вам о состоянии вашего здоровья, вариантах лечения, а также о рисках и преимуществах лечения.”
  • Признательность
    • Способность пациента распознавать и оценивать факты, относящиеся к его ситуации
    • Признательность можно оценить, спросив пациента: «Что вы понимаете в том, что хорошо или плохо в вашем здоровье в данный момент?» или: «Считаете ли вы, что вам требуется какое-либо лечение?»
  • Рассуждения
    • Способность пациента описывать мыслительный процесс, лежащий в основе решений, которые он принимает в отношении собственного ухода
    • Рассуждения можно оценить, спросив пациента: «Как вы решили согласиться на лечение или отказаться от него?»
• Предостережения
  • Пропускная способность оценивается и определяется лечащим врачом.
  • Пациент должен быть старше 18 лет или иметь законную эмансипацию, чтобы иметь дееспособность (см. «Принятие медицинских решений в педиатрии» ниже).
  • Решение пациента не должно быть вторичным по отношению к проявлениям расстройства настроения или изменению психического статуса (например, интоксикации).
  • Решение человека об отказе от лечения может быть проигнорировано, если это решение ставит под угрозу других (например, отказ от лечения при активной туберкулезной инфекции).
  • Если дееспособный пациент принимает решение, его нельзя отменить, если пациент становится недееспособным.
  • Умственная отсталость (например, трисомия 21) или низкий уровень грамотности не исключают человека из дееспособности.
  • Беременная женщина имеет право отказаться от некоторых видов лечения, даже если их решение представляет опасность для будущего плода (например, отказ от кесарева сечения).
    • Этот принцип поддерживает право пациента на автономию.
    • В случае беременных пациенток с тяжелыми психическими расстройствами в бригаду по уходу должен быть включен специалист-психиатр, чтобы обеспечить соблюдение основных этических принципов и способность принимать решения. ^[5]

Принятие медицинских решений в педиатрии

• Педиатрические определения ^[6]
  • Несовершеннолетний: любой возраст (в большинстве штатов)
  • Эмансипированный несовершеннолетний: несовершеннолетний, который соответствует хотя бы одному из следующих критериев
    • Живет отдельно от родителей и финансово независим
    • Женат
    • Находится на службе в вооруженных силах
  • Зрелые несовершеннолетние
• Общий ^[7]
  • Несовершеннолетние без мансипации не обладают способностью принимать решения.
    • Согласие на медицинские процедуры или лечение несовершеннолетних без осуждения дается суррогатами пациента (т. Е. Родителями или опекунами).
    • См. «Осознанное согласие» ниже, где указаны исключения и дополнительная информация.
  • Освобожденные несовершеннолетние считаются дееспособными к принятию медицинских решений.
  • Доктрина о совершеннолетних несовершеннолетних: правило общего права, позволяющее совершеннолетним несовершеннолетним давать согласие на лечение при определенных условиях. ^[8]
    • Несовершеннолетний — это подросток старшего возраста (возраст варьируется в зависимости от законодательства штата).
    • Несовершеннолетний способен понимать информацию о медицинской процедуре.
    • Преимущества процедуры явно перевешивают риски, а риски невелики.

Юридическая компетенция

• Определение: правовая оценка способности пациента свободно принимать осознанные решения (включая решения, касающиеся ухода за ним) ^[10]
• Общий
  • Оценивается судом; (с участием семьи пациента и врачей по мере необходимости): Врачи не имеют права объявлять лиц недееспособными. ^[4]
  • Если лицо будет признано недееспособным, суд назначит опекуна для принятия решений от его имени. ^[11]
    • Суд может отказать в назначении опекуна или предоставить ограниченную опеку при наличии долгосрочной доверенности.
    • Как правило, опекун не может оформить перевод своего подопечного в психиатрическое учреждение.
    • Директивы опекуна имеют приоритет над директивами членов семьи.
  • Вопросы о правоспособности возникают при наличии пониженных умственных способностей (например, тяжелое психическое заболевание, интоксикация, импульсивные / постоянно меняющиеся решения, решения, несовместимые с ценностями пациента)

Совместное принятие решений

• Определение: модель, в которой пациенты и врачи вместе выбирают лучший вариант лечения.
• Общий
  • Расширяет возможности пациента, поскольку основывается на личных ценностях пациента, культурных убеждениях и предпочтениях
  • Направлено на улучшение здоровья и повышение удовлетворенности пациентов
  • Является ключевым компонентом ориентированного на пациента подхода в подходе к пациенту и врачу связь
• Трехэтапная модель для совместного принятия решений ^[13]
  • Обсуждение выбора: вводное обсуждение, в котором пациента информируют о том, что есть варианты выбора и что он сможет участвовать в определении своего лечения
  • Обсуждение по выбору: описание всех доступных вариантов, включая плюсы и минусы каждого варианта
    • Обсуждение может включать использование средств принятия решений (например,г., видеоролики, буклеты)
    • В заключение следует проверить понимание пациентом всех возможных вариантов.
  • Обсуждение решения: обсуждение, в котором пациент либо принимает решение о предпочтительном лечении, либо откладывает решение. Когда пациент готов принять решение, следует еще раз проверить его понимание лечения и повторить разговор о решении.

Принятие решения суррогатом

• Определение: модель, в которой другой человек принимает решение о лечении за пациента, потому что ему не хватает способности принимать решения и / или компетентности.
• Общий
  • Предварительные директивы (AD) или суррогаты используются только в том случае, если пациент потерял способность принимать собственные решения. ^[15]
  • AD могут быть отозваны пациентом в любое время, если он сохраняет способность принимать решения.
  • Суррогатные решения должны основываться на том, чего хотел бы пациент.
• Иерархия принятия решений: заместитель может быть назначен пациентом (например, по медицинской доверенности), назначен на законных основаниях (например, опекун по решению суда) или ближайшим родственником (если AD не существует). ^{[16] [17]}
  1. Психологически компетентный пациент, способный принимать собственные решения
  2. Предварительная директива о медицинском обслуживании: заранее определенные юридические инструкции пациента, используемые для принятия медицинских решений
     • Завещание о жизни: юридический документ, в котором люди описывают свои пожелания в отношении своего здоровья (например,g., для продолжения, приостановления или прекращения жизнеобеспечения) в случае утраты дееспособности
     • Долговременная медицинская доверенность (доверенность на медицинское обслуживание): юридический документ, посредством которого лицо назначает заместителя для принятия конкретных решений о медицинском обслуживании
     • Устное предварительное распоряжение: предыдущие устные заявления недееспособного пациента относительно его предпочтений
  3. Ближайшие родственники
     • Супруг
     • Взрослый ребенок
     • Родитель
     • Взрослый брат или сестра
     • Близкий друг (прибл.50% штатов США)
  4. Комитет по этике или юридическая консультация
• Предостережения: если предпочтения пациента не могут быть определены и есть разногласия относительно курса действий (например, пожелания назначенного суррогата, который не является членом семьи, противоречат желаниям членов семьи)
  • Врач должен способствовать встрече между несогласными сторонами с целью достижения соглашения о том, чего бы пациент желал.
  • Независимо от того, каков исход конфликта, следует соблюдать пожелания назначенного суррогата.

Устные рекламные объявления могут создавать проблемы интерпретации, потому что устные заявления не так конкретны или легко подтверждаются, как письменные. Достоверность устного AD повышается, когда пациент сделал осознанный выбор, инструкции были конкретными, а директива была подтверждена несколькими людьми. Пациенты, обладающие способностью принимать решения и компетентные, имеют право предоставить или отозвать информированное согласие в любое время (даже во время процедуры).

Информированное согласие

Обзор

• Определение: процесс информирования пациента (или суррогатной матери) об их состоянии здоровья и вариантах лечения, а затем получение согласия на проведение выбранного курса лечения.
• Необходимые компоненты информированного согласия ^[19]
  • Добровольность: пациента нельзя принуждать к принятию решения.
  • Возможности: Пациент (или суррогатная мать) должен продемонстрировать способность принимать решения, прежде чем они смогут дать согласие на лечение.
  • Понимание: Пациент должен понимать последствия предлагаемого вмешательства.
  • Раскрытие информации: соответствующая медицинская информация, касающаяся вмешательства, должна быть обсуждена с пациентом.
• Сроки: пациента необходимо заранее проинформировать о процедуре, чтобы у него было достаточно времени для принятия тщательно обдуманного решения.
• Инструктаж для пациента: пациента следует проинформировать о преимуществах, рисках, альтернативах и показаниях к лечению, а также о природе своего заболевания.
  • Известные осложнения, включая предполагаемый риск смерти и заболеваемости
  • Типы и риски анестезии, если применимо
  • Альтернативные методы лечения
  • Диагностика и естественное течение болезни без какого-либо лечения
• Неожиданные результаты во время операции ^[20]
  • Пациент должен быть проинформирован о возможности интраоперационных результатов, которые могут потребовать большего вмешательства, чем первоначально планировалось.
  • Если согласие не было получено
    • Если обнаружение требует немедленных действий (например,г., аппендицит обнаружен при операции по поводу внематочной беременности) процедура может проводиться без согласия пациентки.
    • Если обнаружение не требует немедленных действий (например, обнаружение злокачественного новообразования легких во время операции по поводу напряженного пневмоторакса), пациент должен дать информированное согласие перед выполнением любых других процедур.
• Выражая решение
  • Пациент, обладающий способностью принимать решения, может предоставить или отозвать свое решение в любое время и без письменного документа.
  • Решение не должно подвергаться никакому принуждению.
  • Пациент (или его заместитель) должен четко сообщить о своем решении.

Используйте свой МОЗГ: преимущества, риски, альтернативы, показания, природа (чтобы проинформировать пациентов об информированном согласии).

Получение согласия пациента имеет решающее значение, поскольку без него любая медицинская процедура может представлять собой попытку инициировать вредный или оскорбительный контакт с пациентом.

Язык и использование переводчика

• Обсуждайте с пациентами решения, касающиеся медицинского обслуживания, на том языке, который им понятен.
• Общайтесь на языке, понятном пациенту.
• Запросите переводчика, если вы не можете общаться с пациентом на языке, на котором вы можете провести всестороннее обсуждение и оценить понимание пациентом соответствующей информации.
  • Уместны как личные, так и удаленные (например, телефон, видео) услуги переводчика.
  • Общение без переводчика может привести к тому, что пациенты случайно дадут согласие на нежелательные процедуры, неправильно поймут свой диагноз и плохо выполнят рекомендации врача.
• Для получения дополнительной информации о конкретных случаях использования медицинского перевода см. «Общие концепции консультирования пациентов» в статье «Общение и консультирование пациентов».

Многоязычные родственники не являются приемлемой альтернативой профессиональным переводчикам в медицинских учреждениях.

Исключения из стандартного информированного согласия

• Опасные для жизни чрезвычайные ситуации (например, пациент с бессознательной травмой без присутствия суррогатной матери)
• Пациенту не хватает способности принимать решения, но его заместитель разрешил вмешательство.
• Пациент решил отказаться от законного права на информированное согласие.
• Раскрытие информации может представлять угрозу для пациента или повлиять на его способность принимать решения (то есть терапевтические привилегии).

Трудности с получением согласия не должны задерживать спасательные процедуры.

Согласие родителей для несовершеннолетних

• Обзор
  • Несовершеннолетние считаются недееспособными принимать медицинские решения.
  • Для получения медицинской помощи несовершеннолетнему обычно требуется согласие родителей.
  • Хотя это не является обязательным по закону, предпочтительно, чтобы врач получил разрешение несовершеннолетнего на медицинское обслуживание.
  • По закону родители или опекуны обязаны предоставить документально подтвержденное согласие до того, как их ребенок будет участвовать в педиатрических исследованиях, а несовершеннолетних следует поощрять давать согласие. ^[24]
• Исключения, когда согласие родителей не требуется
  • Госпитализация или лечение являются неотложными и спасают жизнь (например,g., травма, суицидальные мысли, переливание крови при кровотечении). ^[25]
  • Несовершеннолетний эмансипирован на законных основаниях.
  • Уход, связанный с сексом (например, контрацепция, ИППП, помощь при беременности, кроме аборта в большинстве штатов) ^{[26] [27]}
  • Лечение наркозависимости (например, медицинские услуги по лечению наркотической и / или алкогольной зависимости) ^{[26] [28]}
  • Даже в таких ситуациях несовершеннолетнего следует поощрять к обсуждению своих проблем с родителями.
• Отказ дать согласие ^[29]
  • Родители или законные опекуны могут отказаться от лечения несовершеннолетнего по разным причинам (например, из-за побочных эффектов лечения).
    • Этот отказ является обоснованным только в том случае, если это решение не создает риска причинения серьезного вреда несовершеннолетнему.
    • Во всех случаях врач должен попытаться устранить основные причины отказа (например, религиозные убеждения, неправильное понимание процедуры, страх потенциальных побочных эффектов).
  • По закону родителям разрешено отказаться от прививок. ^[30]
    • В редких случаях может оказаться целесообразным отменить решение родителей об отказе от иммунизации (например, у ребенка с инфицированной колотой раной и признаками опасной для жизни инфекции столбняка). ^[31]
    • Следует приложить усилия, чтобы понять отказ родителей вакцинировать своих детей и, по возможности, помочь родителям понять преимущества вакцинации.
  • Родитель не может отказать несовершеннолетнему в экстренной помощи по спасению жизни ни по какой причине (например, отказ по религиозным убеждениям). ^[25]
  • Правовое вмешательство (например, постановление суда) может потребоваться для предписания лечения не возникшего, но смертельного заболевания. ^[32]

Раскрытие

Полное раскрытие

• Пациенты имеют право на полную медицинскую информацию.
• Члены семьи не имеют права просить врача скрыть информацию от пациента, обладающего способностью принимать решения и компетентным, без уважительной причины. ^[34]
• Исключения
  • Пациент просит врача скрыть от него информацию.
  • Терапевтическая привилегия: врач определяет, что полное раскрытие информации может нанести серьезный психологический вред пациенту (например, может быть разумным отложить раскрытие полного диагноза пациенту, у которого обнаружен рассеянный склероз, у которого одновременно наблюдается большой депрессивный эпизод с суицидальными намерениями). идея из-за развода).

• Врачебные ошибки возникают в результате неправильного выбора методов медицинской помощи или неправильного выполнения надлежащих методов.
• Врач должен проинформировать пациента о любых ошибках, возникающих при их ведении.
• Неэтично обвинять других врачей в медицинских ошибках или преуменьшать значение ошибок пациентов.
• Для получения дополнительной информации см. «Медицинская ошибка» в статье «Качество и безопасность».

Раскрытие исследования

• Первичной целью клинического испытания является не лечение пациента, а, скорее, определение того, является ли медицинское лечение или устройство безопасным и / или полезным.
• Лица, участвующие в клиническом испытании, имеют право отказаться в любое время и не обязаны объяснять причину своего решения. ^[36]
  • Для интервенционных исследований рекомендуется, чтобы исследователь уточнил с субъектом, хотят ли они полностью отказаться от исследования или только от основного интервенционного компонента.
    • Если человек желает выйти только из интервенционного компонента исследования (например, введение лекарственного средства), он может продолжить участие в другой исследовательской деятельности (интервью, анализы крови и т. Д.) После повторного получения его согласия.
  • Отзыв должен быть оформлен документально.
  • Если исследование не подлежит рассмотрению FDA и субъект просит уничтожить уже собранные данные, исследователь может удовлетворить запросы субъекта в зависимости от протокола, установленного наблюдательным советом учреждения.
  • Данные, собранные для исследований, проводимых в соответствии с правилами FDA, не могут быть уничтожены или исключены из анализа.
• Пациенты должны получить полную информацию до включения в клиническое исследование, в том числе:
  • Форма информированного согласия, утвержденная наблюдательным советом ответственного исследовательского учреждения
  • Все аспекты протокола эксперимента (т.д., дизайн исследования и цель исследования)
  • Любые потенциальные конфликты интересов
  • Любые предсказуемые опасности для пациента
  • Вероятность прямой пользы для пациента
  • Все альтернативные варианты лечения
  • Информация о лекарствах, лечении и безопасности устройства

Конфиденциальность

Обзор

• Врач придерживается этических норм и юридически обязаны сохранять конфиденциальность медицинской информации пациента (включая информацию, которую пациент сообщает врачу).
• Конфиденциальность обеспечивает независимость и конфиденциальность пациентов.
• Пациент может отказаться от права на конфиденциальность (например, если страховая компания запрашивает информацию о пациенте или пациент разрешает врачу раскрыть информацию члену семьи).
  • Устное или письменное согласие необходимо перед разглашением медицинской информации.
  • Отдельные больницы или врачебные кабинеты могут иметь дополнительные правила для проверки личности получателя (например, по телефону) перед передачей информации.
• Если пациент теряет дееспособность, медицинская информация должна раскрываться в соответствии с интересами пациента (например, врач раскроет соответствующую медицинскую информацию друзьям, семье или доверенному лицу в области здравоохранения, чтобы помочь в принятии медицинских решений).
• Поставщики медицинских услуг должны приложить все усилия для обеспечения безопасности информации о пациентах (например, информация о пациентах не должна обсуждаться в общественных местах, даже в условиях больницы).

• Пациент получил проникающие ранения в результате нападения (напр.г., ножевое или огнестрельное ранение).
• Пациент может подвергать опасности людей (например, управлять автомобилем с ограниченными возможностями или с эпилепсией).
• Пациент болен трансмиссивным инфекционным заболеванием (см. «Уведомление о заболеваниях» ниже).
  • Врач может быть обязан по закону уведомить чиновника общественного здравоохранения.
  • Пациенту следует рекомендовать сообщить третьим лицам, которые могли быть инфицированы (например, сексуальным партнерам).
  • В большинстве штатов врач не имеет права информировать третьи стороны без согласия пациента.
• Пациент намеревается причинить вред другим или совершить насилие (например, запланированное убийство или нападение).
  • Решение Тарасова: Медицинские работники обязаны защищать предполагаемую жертву насильственного преступления.
  • Следует уведомить полицию и / или предупредить потерпевшего.
• Пациент представляет для себя угрозу (например, суицидальные намерения).
• Жестокое обращение с пожилыми
• Жестокое обращение с детьми
• Пациент является несовершеннолетним, и лечение не включает лечение сексуальной или наркозависимости (см. «Согласие родителей для несовершеннолетних» выше).

Закон о переносимости и подотчетности в медицинском страховании (HIPAA)

• HIPAA был создан Конгрессом США для защиты конфиденциальности электронной медицинской информации.
• HIPAA устанавливает правила для защиты индивидуально идентифицируемой информации о здоровье, включая информацию о физическом и психическом состоянии человека в любой момент времени, предоставлении медицинских услуг и связанных с этим платежах.
• Правила HIPAA применяются ко всем случаям использования информации о пациентах для медицинского образования.

Минимально необходимый стандарт

• Правило конфиденциальности HIPAA устанавливает стандартную политику раскрытия медицинской информации.
• Доступность и раскрытие защищенной медицинской информации третьим лицам должны быть ограничены минимумом, необходимым для выполнения конкретной задачи.

Конфиденциальность пациента и разрешенное раскрытие информации

• Информация может быть полностью раскрыта самому пациенту.
• Нет необходимости получать согласие пациента на раскрытие информации следующим сторонам:
  • Медицинские работники и поставщики услуг, которые немедленно участвуют в уходе за пациентом (например, при необходимости направления к другому поставщику медицинских услуг или запроса консультации)
    • Любые другие запросы медицинских работников о предоставлении информации следует отклонять.
  • Стороны, обрабатывающие платежи за медицинские услуги
  • Поставщики медицинских услуг (e.г., аудит, юридические услуги, административная деятельность)
• Пациент должен дать неофициальное разрешение на раскрытие информации о своем здоровье в следующих случаях, за исключением случаев, когда пациент недееспособен, находится в чрезвычайной ситуации или недоступен:
  • Информация о состоянии здоровья пациента и местонахождении в медицинском учреждении для всех, кто спрашивает их по имени.
  • Если пациент не хочет, чтобы его семья / друзья знали о его состоянии здоровья или о том, что они находятся в больнице, врач не должен раскрывать какую-либо информацию или пытаться связаться с ними.
  • Уведомление властей в случае стихийного бедствия, если это поможет усилиям по оказанию помощи.
• Медицинская информация может быть передана без согласия пациента, если это отвечает общественным интересам (см. Примеры в разделе «Особые исключения из конфиденциальности» выше).

ПОДОЖДИТЕ SEC: раны, нарушение вождения автомобиля, инфекции, решение Тарасова, суицидальные намерения, жестокое обращение с пожилыми людьми, жестокое обращение с детьми (случаи, которые нарушают конфиденциальность).

Доступ к истории болезни пациентов

• Согласно HIPAA, поставщики медицинских услуг должны по запросу предоставить людям копию защищенной медицинской информации, за следующими исключениями:
  • Информация, собранная в ожидании возможного гражданского, уголовного или административного иска или процесса
  • Примечания, задокументированные Поставщик психиатрических услуг во время психотерапевтического консультирования
• После запроса медицинская карта должна быть получена в течение 30 дней.
• Неоплаченные медицинские счета не влияют на право человека на доступ к своей медицинской документации.

В соответствии с HIPAA пациенты имеют законное право получить копии своих медицинских карт в течение 30 дней с момента подачи запроса.

Безопасность электронной информации

• Весь медицинский персонал, имеющий право использовать электронные медицинские записи, должен пройти надлежащую подготовку по вопросам безопасности данных.
• Медицинская информация на электронных устройствах должна быть защищена техническими средствами безопасности, такими как брандмауэры, пароли и антивирусная защита. ^[42]

Проблемы в конце жизни

Обзор

• В контексте оказания помощи в конце жизни может возникнуть ряд сложных с этической точки зрения сценариев.
• В конце жизни (как и на протяжении всей жизни) необходимо соблюдать основные этические принципы медицины, а врач должен действовать в наилучших интересах пациента.
• Надлежащее знание правовых и этических аспектов ухода за пациентами в конце жизни позволяет врачу практиковать эффективную и основанную на доказательствах медицину, уважая при этом пожелания пациента.
• В спорах по вопросам, связанным с окончанием жизни, врач играет ключевую роль в содействии общению и подчеркивает важность сосредоточения внимания на том, что предпочли бы сами пациенты.

Обеспечение жизнедеятельности в случае ухода за больными

Приказы и юридические соображения по уходу за пациентами в конце жизни

• Не реанимировать заказы (заказы DNR) ^[43]
• Прекращение лечения ^[44]
  • Пациенты, способные принимать решения (или их заместитель), имеют право отказаться от любой формы лечения в любое время, даже если это приведет к смерти пациента.
  • Нет этического различия между отказом от лечения и отказом от лечения в более позднее время.
  • Врач должен постараться понять причины решения пациента отказаться от лечения.
  • Пациенты, которые отказываются от лечения и имеют ограниченную продолжительность жизни, могут получить разрешение на лечение в хосписе.
• Бесполезная обработка ^{[45] [46]}
  • Медицинское лечение или вмешательство для неизлечимо больного пациента, которое медицинская бригада или семья считает невыгодным.
    • Концепция медицинской бесполезности расплывчата, и существует множество интерпретаций этой практики; общепринятого определения нет.
    • Некоторые считают, что бесполезность применима только к уходу в конце жизни, в то время как другие применяют этот термин к любому медицинскому вмешательству, которое, как представляется, не имеет значительной медицинской пользы.
  • Врач с этической точки зрения не обязан проводить лечение, если оно считается бесполезным с медицинской точки зрения.
  • Лечение можно считать нецелесообразным или бесполезным с медицинской точки зрения, если:
    • Нет данных об эффективности лечения.
    • Вмешательство ранее не удалось.
    • Терапия последней линии не дает результатов.
    • Лечение не соответствует целям лечения.
• Стойкое вегетативное состояние (ПВС): решение о сохранении пациента в ПВС зависит от их предварительного указания или заместителя лица, принимающего решение, и должно приниматься с учетом наилучших интересов пациента. ^[47]

Стандартизированные формы директив по уходу в конце жизни

• Лица с ограничивающими жизнь состояниями, множественными хроническими состояниями или состояниями, вызывающими слабость, могут начать планирование уход за пациентами в конце жизни с их поставщиками медицинских услуг.
• Стандартизированные формы предварительных распоряжений, такие как медицинские предписания для жизнеобеспечивающего лечения и приказы врача для жизнеобеспечивающего лечения, позволяют документировать предпочтения пациента в отношении медицинской помощи в конце жизни, в том числе следующие:
• Аванс Форма распоряжения может быть заполнена и подписана либо пациентом, либо, если пациент недееспособен, его заместителем.
• Форма заполняется после серии бесед между пациентом и поставщиками медицинских услуг о состоянии здоровья пациента, прогнозе, ценностях и личных целях в отношении ухода в конце жизни.
• В отличие от завещания о жизни или доверенности на медицинское обслуживание, которые действуют только в том случае, если пациент теряет способность принимать решения, формы распоряжения о заблаговременном уходе применяются независимо от способности пациента принимать решения на момент подачи заявления.

• Смерть при помощи врача ^{[50] [51]}
  • Предоставление врачом лекарств, вмешательства или информации пациенту, чтобы сделать возможным или ускорить его смерть.
  • Незаконно в большинстве штатов
  • The U.S. Верховный суд трижды постановлял, что законы о смерти в результате вмешательства врача должны приниматься в зависимости от штата.
• Эвтаназия
  • Активное и преднамеренное прекращение жизни пациента, обычно с помощью седативных или паралитических средств, выполняемое врачом по явной просьбе пациента
  • Требуется полный процесс информированного согласия перед началом
  • В настоящее время незаконно в США
• Терминальная седация ^[52]
  • Введение седативных препаратов неизлечимо больному пациенту для облегчения трудноизлечимой боли в конце жизни.
  • Законные и отличные от эвтаназии
  • Намерение должно заключаться в том, чтобы облегчить боль, а не вызвать смерть, даже если это может ускорить процесс умирания.
  • Не подходящее средство решения проблемы страдания, которое в первую очередь экзистенциально (например, страх смерти). ^[53]
  • Основывается на принципе двойного действия
    • Этический принцип, который узаконивает действие добрых намерений, несмотря на причинение серьезного вреда
    • Действия могут быть оправданы, когда положительные эффекты перевешивают отрицательные (например, введение большого количества опиоидов для облегчения боли, несмотря на то, что вызывает угнетение дыхания).

Донорство органов и тканей

• Идентификация потенциального донора органов
  • Физическое лицо может объявить себя донором органов и тканей (например,ж., в завещании при жизни или водительских правах) в случае их смерти.
  • Решение стать донором может быть отозвано в любой момент.
  • Пациенты без БА, которые находятся в критическом состоянии и не имеют надежды на выздоровление (например, искусственная вентиляция легких с неврологической смертью), также могут рассматриваться для донорства органов.
    • Решение об отказе от жизнеобеспечения должно быть принято независимо от обсуждения донорства органов.
    • Больницы, получающие оплату от Medicare, должны обсудить вопрос о донорстве органов с семьей умершего.
  • Соображения по поводу донорства органов после смерти
    • Если умерший является потенциальным кандидатом в доноры и не отказался от пожертвования органов или тканей (например, в завещании при жизни), необходимо немедленно уведомить соответствующую организацию / группу по донорству органов.
    • Некоторые моменты, которые организация должна учитывать:
      • Разработан ли уже план донорства органов?
      • Если такие планы не были составлены, добровольно ли умерший быть донором органов (например,г., в живую завещание или водительское удостоверение)?
      • Если таких инструкций нет, организация донорства органов должна тщательно спланировать и реализовать подход к обсуждению пожеланий семьи в отношении потенциальных доноров. Такие обсуждения должны быть: ^[55]
        • Сотрудничать и проявлять сострадание
        • Информативно относительно ценности пожертвования
        • Поддерживать определение наилучшего долгосрочного решения, учитывающего желания потенциального донора
• Умершие доноры
  • Физические лица (e.g., в завещании при жизни) или их семьи (при отсутствии завещания) могут указать, какие органы могут быть переданы в дар.
  • Больницы должны отказывать в донорстве органов от умерших людей при следующих условиях: ^{[54] [56]}
    • ВИЧ
    • Плохая функция органа или длительная ишемия органа
    • Нелеченый грибковый, бактериальный или вирусный сепсис
    • Возраст> 80 лет
    • ИМТ> 50 кг / м ²
    • Масса

• Живые доноры
  • Нежизнеспособные органы и ткани (e.g., почки или костный мозг) можно получить от живых доноров.
  • Перед сдачей крови доноры должны дать полное информированное согласие.
  • Доноры могут выбрать получателя своего пожертвования.
  • Донорам могут не заплатить за их пожертвование, но им могут возместить сопутствующие расходы (например, проезд, питание, потерю заработной платы).
  • Донор может участвовать в «обмене органами».

См. Статью «Смерть» для получения дополнительной информации об определениях, признаках, произношении, обращении к близким, документации, расследовании и вскрытии.

• Критерии: смерть может быть диагностирована, если пациент соответствует критериям смерти мозга или сердечно-легочной смерти.
• Смерть мозга
  • Необратимая полная потеря функции всего мозга (включая ствол мозга), даже если сердечно-легочные функции могут поддерживаться искусственным жизнеобеспечением
  • Два врача должны поставить юридический диагноз смерти мозга.
  • Дополнительные сведения см. В разделе «Требования к диагностике смерти мозга».
• Сердечно-легочная смерть: отсутствие спонтанного сердцебиения у асистолического пациента.
• Этические вопросы, касающиеся смерти мозга ^[57]
  • Если у пациента было объявлено о смерти мозга, согласие на прекращение поддерживающей жизнь терапии не требуется.
  • Семья пациента должна быть проинформирована о том, что у пациента проводится оценка смерти мозга, как только оценка началась.
  • Семья пациента должна иметь разумное количество времени для посещения пациента и принятия диагноза до прекращения поддерживающего жизнь лечения. ^[58]
  • Если члены семьи пациента не согласны с диагнозом смерти мозга:
    • Обсудите с ними заботы членов семьи; выразить сочувствие и уважение к своей позиции и предоставить дополнительную информацию, чтобы устранить любые недоразумения относительно диагноза. ^[59]
    • Вовлечение больничного комитета по этике может быть полезным в разрешении разногласий. ^[57]
    • Если разногласия вызваны религиозными или культурными убеждениями, рассмотрите возможность привлечения к обсуждению капелланов и / или местных культурных лидеров. ^[59]

Социальные факторы

Уведомление о заболеваниях

• Общие ^[60]
  • При постановке диагноза о многих инфекционных заболеваниях необходимо сообщать должностным лицам общественного здравоохранения (например, CDC).
  • Пациент должен быть проинформирован о том, что его заболевание подлежит регистрации, и его следует поощрять сообщать обо всех недавних контактах с риском заражения.
  • Должностные лица общественного здравоохранения обычно несут ответственность за уведомление третьих сторон, если пациент отказывается сообщить им.
• Заболевания, подлежащие регистрации

Жестокое обращение с пожилыми

• Определение: любая форма физического, психологического или финансового плохого обращения с пожилым человеком.
• Общий
  • Часто совершается кем-то, кто имеет долгосрочные отношения и несет ответственность за пациента (например, опекун или родственник)
  • Врачи юридически и этически обязаны сообщать о подозрениях в жестоком обращении с пожилыми людьми.
• Клинические проявления жестокого обращения

Жестокое обращение с детьми

• Определение: любое действие (или бездействие), которое создает неминуемый риск причинения серьезного вреда человеку.
• Общие

Насилие в семье

• Определение
  • Любая форма фактического или угрожающего физического или эмоционального вреда, часто используемая одним человеком в домашнем хозяйстве для сохранения власти над другим
  • Насилие со стороны интимного партнера: физическое, психологическое, эмоциональное или сексуальное насилие, совершаемое сожитель- ным или не сожителем ^[67]
• Общие
  • Врачам по закону не разрешается сообщать о домашнем насилии без согласия пациента.
  • Если врач подозревает насилие в семье, он должен поговорить с пострадавшим пациентом наедине, запросить дополнительную информацию и предложить помощь.
  • В случаях, когда пациент отказывается от помощи, врач должен повторить, что он поддерживает пациента и готов оказать помощь в любое время.
  • См. «Злоупотребления» в разделе «Ситуации с нарушением этики» ниже.

Ограничение движения

• Общий
  • От врача могут потребовать сообщить о пациентах, которые считаются небезопасными для вождения, в лицензирующий орган (например,г., Автотранспортный департамент). ^[69]
  • Перед тем, как сообщить об этом, врач должен поделиться с пациентом своими проблемами и рекомендовать дальнейшее лечение (например, трудотерапию, реабилитацию от наркозависимости).
  • Врач всегда должен посоветовать другое средство передвижения.
• Общие условия, которые могут затруднить управление автомобилем ^[70]

Казнь заключенного

• Есть споры о том, должны ли врачи участвовать в казнях заключенных.
• Большинство медицинских ресурсов согласны с тем, что для врачей неэтично участвовать в казнях.
• Некоторые сторонники участия врачей в казни заключенных утверждают, что следует привлекать врачей, чтобы убедиться, что процедура проводится без дополнительного ненужного вреда для заключенного.

Романтические отношения между врачом и пациентом

• Романтические отношения с нынешними пациентами всегда неэтичны и неуместны.
  • Романтические отношения между врачом и пациентом ставят под угрозу объективность решений врача относительно ухода за этим пациентом.
  • Такие отношения делают пациентов более уязвимыми для эксплуатации.
• Романтические отношения с бывшими пациентами также неуместны, если:
  • Прошло менее одного года с момента прекращения отношений между пациентом и врачом.
  • Врач имеет влияние или влияние на своем предыдущем опыте с бывшим пациентом (например,g., знание травмы, выраженной во время терапии).
• Если врач считает, что его действия могут быть восприняты как сексуальные и / или приводят к романтическим отношениям с текущим пациентом, врач должен принять активные меры, чтобы избежать ненужного контакта с пациентом.
  • Используйте прямые закрытые вопросы.
  • Проведите интервью в присутствии сопровождающего.
• Романтические отношения с сопровождающими пациента третьими лицами (например,g., их дети, друзья, суррогаты) также могут быть неприемлемыми, если третья сторона играет значительную роль во взаимодействии врача и пациента и может быть эмоционально зависимой от врача. ^[73]

Пытки

• Врачи должны выступать против пыток и отказываться от них.
• Врачи не должны присутствовать при применении пыток или угрозе пыток.
• Врачи могут лечить заключенных, подвергающихся пыткам, но не могут оценивать состояние здоровья заключенных, чтобы можно было начать пытки.

Законы об абортах и ​​мертворождении

• Мертворождение: следует провести вскрытие плода и плаценты (с разрешения родителей, если родитель несовершеннолетний) после подтвержденного необъяснимого мертворождения.
• Аборты
  • Законы об абортах сильно различаются от штата к штату.
  • Во многих штатах аборты разрешены только при определенных условиях:
    • Жизнь или здоровье матери находятся под угрозой из-за беременности.
    • Процедуру проводит лицензированный врач.
    • Плод моложе определенного гестационного возраста.
  • В большинстве штатов врачам разрешается отказываться от аборта при условии, что пациенты направляются к другому врачу, который имеет опыт и готов делать аборт.
  • В некоторых штатах консультация пациента перед процедурой аборта является обязательной.
  • Большинство штатов требует, чтобы родители несовершеннолетних, подвергающихся процедуре аборта, были уведомлены и / или достаточно информированы, чтобы дать согласие.

Злоупотребление служебным положением, неправомерное поведение и нарушение работы врача

Злоупотребление служебным положением

Дополнительную информацию о различных типах ошибок, ведущих к халатности, см. В разделе «Медицинская ошибка» в статье «Качество и безопасность».

• Определение: халатное поведение со стороны поставщика медицинских услуг или выполнение медицинской задачи с необоснованным отсутствием навыков. ^[76]
• Элементы злоупотребления служебным положением
  • Отношения между врачом и пациентом установлены.
  • Это обязательство по уходу не было выполнено.
  • Пациент поврежден.
  • Халатность врача несет прямую ответственность за нанесение ущерба пациенту.
• Сообщение о злоупотреблении служебным положением ^[77]
  • Врачи с этической точки зрения обязаны сообщать о любых нарушениях, возникших в результате некомпетентности, халатности и / или неэтичного поведения их коллег.
  • Свяжитесь с администрацией больницы в первую очередь; если последствия злоупотребления служебным положением представляют угрозу для здоровья пациентов, обратитесь в государственную лицензионную комиссию.
• Защитная медицина: тестирование и лечение, которое не является необходимым с медицинской точки зрения, но проводится врачом, чтобы избежать юридической ответственности. ^[78]
  • Неэтично, и его следует избегать, поскольку это увеличивает риск причинения вреда пациенту и не приносит значительных преимуществ (например ненужная компьютерная томография вызывает радиационное облучение)
  • Врачи должны открыто сообщать пациентам о рисках и преимуществах тестов или лечения, которые, по их мнению, не являются необходимыми с медицинской точки зрения.

Четыре аспекта злоупотребления служебным положением: обязанность (обязанность оказывать пациенту надлежащую медицинскую помощь), невыполнение служебных обязанностей, нанесение ущерба пациенту, непосредственная причина ущерба.

Правонарушение врача

• Плохое поведение врача — это любое поведение врача, которое противоречит этическим принципам медицинской практики. ^[79]
• Плохое поведение врача может происходить вне установленных отношений между врачом и пациентом и, таким образом, не всегда является злоупотреблением служебным положением.
• Примеры неправомерных действий ^[79]
  • Запугивание
  • Неприемлемые комментарии в адрес коллег или пациентов
  • Сексуальные домогательства в отношении коллег или пациентов
  • Мошенничество с выставлением счетов
  • Получение дорогих подарков от пациентов или работников отрасли
• Коллеги, подозревающие врача в проступке, должны сообщить о своих опасениях в медицинский совет штата и, если проступок влечет за собой юридическую ответственность, в соответствующие федеральные органы. ^[80]

Нарушение здоровья врача

• Определение: неспособность врача предоставить адекватную медицинскую помощь из-за психического расстройства, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, или физического состояния, ограничивающего использование двигательных, когнитивных или перцептивных навыков ^[81]
• Возможные признаки нарушения ^[82]
  • Деструктивное поведение (например, усиление конфликтов с коллегами или пациентами, раздражительность, беспокойство, агрессия)
  • Физические признаки расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (например, усиление конфликтов с коллегами или пациентами, раздражительность, беспокойство, агрессия).g., следы от игл, запах алкоголя)
  • Несоблюдение графика работы (например, опоздание или отсутствие на работе без причины) или внезапные изменения графика (например, необычно ранние или поздние посещения)
  • Снижение качества медицинской помощи (например, , увеличение количества медицинских ошибок, неправильное составление карт)
  • Проблемы личной жизни (например, развод, уход из семьи, долги)
• Программа здравоохранения для врачей: программа, которая контролируется государственной медицинской комиссией и направлена ​​на предотвращение, обнаружение и лечение расстройств, вызывающих нарушения у врачей ^[83]
  • Коллеги врача должны связаться с PHP, если они подозревают нарушение.
  • PHP проводит тщательную оценку врача с потенциально нарушенным здоровьем и организует лечение в случае подтверждения нарушения.
  • Если врач с ограниченными возможностями соглашается на лечение добровольно, PHP не обязан уведомлять государственную медицинскую комиссию о состоянии врача.
  • Если врач отказывается от лечения, PHP сообщит о его состоянии в медицинскую комиссию штата, что может привести к принудительному направлению к специалисту для лечения и дисциплинарным мерам.
  • После лечения PHP наблюдает за врачом с регулярными осмотрами и / или лабораторными исследованиями в течение 1–5 лет в зависимости от состояния, лежащего в основе нарушения.

Конфликт интересов

Обзор

• Определение: Конфликт интересов (COI) возникает, когда на объективность врача в отношении его основного интереса (например, благополучия пациента) потенциально влияет второстепенный интерес (например, личная финансовая выгода).
• Минимизация COI ^{[85] [86]}
  • Врачи всегда должны раскрывать ИСП пациентам, нанимающим учреждениям и при представлении медицинских результатов (например, на медицинской конференции или в рецензируемом журнале).
  • От подарков большой ценности от медицинской промышленности следует отказаться.
    • Подарки могут быть приняты только в том случае, если они приносят прямую пользу пациентам и не имеют значительной денежной стоимости (например, ручки, блокноты, медицинские учебники).
    • Наличные никогда не принимаются.
    • Подарки, к которым «привязаны условия», не должны приниматься (например, подарок, который влияет на практику выписывания рецептов врачом).
  • Врачи не должны допускать в своей практике рекламу, финансируемую фармацевтической промышленностью.
  • Отраслевые субсидии на проезд врача, проживание или личные расходы должны быть отклонены.
• Допустимые подарки и пожертвования ^[85]
  • Подарки от пациентов небольшого размера и не имеют значительной денежной стоимости (например,г., домашние блюда, цветы, вязаные одеяла). ^[87]
    • Подарок не должен влиять на уход за пациентом.
    • От подарков, которые могут принести пациенту финансовые жертвы, следует отказаться.
    • Никакая сумма прямого обмена наличными (например, чеки, депозиты) не приемлема.
    • Врач может предложить пациенту сделать пожертвование в благотворительную организацию вместо личного подарка.
  • Гонорары медицинской промышленности за участие в конференциях по медицинскому образованию
  • Простые обеды или общественные мероприятия, финансируемые промышленностью
  • Вознаграждение за медицинскую консультацию для компании, производящей фармацевтическую продукцию или медицинское оборудование
  • Стипендии, финансируемые отраслью, на поездки студентов-медиков или резидентов на научные конференции.

Врач должен раскрывать все COI всем затронутым сторонам и, в случае COI, по возможности направлять пациентов к непредвзятому коллеге.

Направление пациентов

• Врач может направить пациента к другому врачу или в диагностическую или терапевтическую службу, если он считает это направление полезным для пациента. ^[88]
  • В этом направлении могут участвовать поставщики медицинских услуг, не являющиеся врачами.
  • Направление пациента на нелегальное лечение никогда не является этичным.
  • Направление к поставщикам дополнительной и альтернативной медицины может быть этичным, если использование такой практики основано на научных знаниях (например, хиропрактические вмешательства или иглоукалывание при боли в пояснице). ^{[88] [89] [90]}
• Закон Старка запрещает врачу самостоятельно обращаться к специалистам (т. Е. Направлять пациентов в организации, с которыми врач или один из их ближайших членов семьи имеет финансовые отношения).Из этого закона есть ряд исключений. ^[91]
• Врачи, которые самостоятельно обращаются к специалистам, должны убедиться, что направление действительно требуется, раскрыть пациенту все потенциальные ИСП и предоставить им информацию о поставщиках альтернативной помощи. ^[92]

Исследования в уязвимых группах населения

Обзор

Помимо требования получения информированного согласия от участников исследования, для уязвимых групп населения, участвующих в исследованиях, существуют особые меры защиты.

• Политика защиты уязвимых групп населения регулируется Управлением по защите исследований человека (OHRP).
• Нормативные и этические проверки проводятся для обеспечения защиты групп населения, которым грозит повышенный риск причинения вреда в ходе клинических испытаний.
• Заявки и предложения должны соответствовать требованиям OHRP, чтобы получить поддержку федерального департамента или агентства.

Беременные и плод

• Разрешенные исследования: проводились только клинические испытания или исследования, соответствующие следующим требованиям.
  • Доклинические исследования с участием беременных животных и клинические исследования с участием небеременных лиц.
  • Имеются адекватные данные о потенциальных рисках для беременных и плодов.
  • Клиническое испытание может принести прямую пользу беременной и / или ее плоду.
  • Других способов ответить на вопрос исследования нет, и исследование представляет минимальный риск для беременной или плода.
• Требования
  • Исследователи не должны играть никакой роли в определении жизнеспособности плода.
  • Не может быть предложено никаких стимулов для прерывания беременности.
  • Если исследование приносит пользу только плоду, необходимо также получить согласие отца, за исключением случаев, когда отец недоступен, временно недееспособен или беременность не наступила в результате изнасилования или инцеста.

• Разрешенные исследования: только клинические испытания с целью получения важных биомедицинских знаний, которые нельзя получить другими способами или которые могут принести прямую пользу новорожденному без какого-либо дополнительного риска
• Требования
  • Для новорожденных с неопределенной жизнеспособностью исследование должно повысить вероятность их выживания.
  • Нежизнеспособные новорожденные могут быть привлечены к исследованию только в том случае, если:
    • Жизненно важные функции новорожденного не поддерживаются искусственно.
    • Сердцебиение и дыхание новорожденного исследованием не прекращаются.
    • Исследование не представляет дополнительного риска для новорожденного.
  • Законное информированное согласие должно быть получено от родителей, опекунов или законных представителей.

Детский

• Разрешенные исследования: клинические испытания, которые не представляют большего риска причинения вреда детям, чем взрослым, и не представляют других этических причин для исключения детей
• Требования
  • Если тестируемое вмешательство представляет больший риск причинения вреда детям, чем взрослым, испытание следует проводить только в том случае, если на вопрос исследования нельзя ответить никакими другими способами, и исследование может принести прямую пользу отдельным субъектам или вероятно, предоставит обобщенные знания об изучаемом состоянии.
  • Необходимо получить информированное согласие родителей, а также согласие ребенка.

Заключенные

• Разрешенные исследования: клинические испытания или исследования поведения, в ходе которых изучаются вопросы здоровья, непосредственно связанные с заключенными.
• Требования
  • Риски, связанные с исследованием, не должны:
    • Быть больше для заключенных, чем для добровольцев, не находящихся в тюрьме
    • Представлять более чем минимальный риск
    • Доставлять неудобства испытуемым
  • По крайней мере, один член наблюдательного совета учреждения (IRB), который проверяет этическую обоснованность исследования, должен быть заключенный или его представитель.
  • Ни один из членов IRB, не заключенных в тюрьму, не должен иметь никакого отношения к тюрьме.
  • Любые потенциальные преимущества, предлагаемые заключенным посредством участия в исследовании, могут быть не настолько значительными, чтобы повлиять на способность заключенного взвешивать риски участия в сравнении с преимуществами.

Вынужденное обязательство

• Определение: юридическое вмешательство, посредством которого человек, у которого наблюдаются симптомы тяжелого психического расстройства, может быть помещен в психиатрическое учреждение для принудительного лечения или получить такое лечение в амбулаторных условиях ^[94]
• Регламент ^[94]
  • Критерии различаются в зависимости от штата, но обычно включают следующие компоненты:
    • Тяжелая инвалидность (e.g., неспособность самостоятельно питаться или укрываться)
    • Опасность для себя или окружающих
    • Необходимость лечения
  • Настройки обязательств должны быть минимально возможными ограничениями.
  • Процедура принятия обязательства обычно инициируется членом семьи или поставщиком медицинских услуг.
  • Физические лица обычно могут содержаться под стражей в течение определенного периода времени, определенного законом штата, без постановления суда, при условии, что поступление имеет медицинское свидетельство.

Культурные проблемы в здравоохранении

• Культура — это набор моделей поведения и убеждений, разделяемых группой людей, связанных определенным фактором (например,г., религия, страна происхождения). ^[95]
• Культурное происхождение пациента может влиять на его ценности в отношении здоровья, что может влиять на их предпочтения и решения в отношении медицинского обслуживания и может противоречить стандартной клинической практике и / или ценностям врача. ^{[57] [95]}
• Врачи должны уважать культурные ценности своих пациентов и соответствующим образом адаптировать клинический подход. ^[96]
• Прямой разговор с пациентом об их культурном происхождении может помочь улучшить взаимопонимание. ^{[95] [96]}
  • Переводчика следует привлекать, если между врачом и пациентом существует языковой барьер (дополнительную информацию об использовании переводчиков см. В разделе «Общие концепции консультирования пациентов» в разделе «Общение и консультирование с пациентами»).
  • При необходимости к беседе могут быть привлечены социальные работники, капелланы или члены команды с одинаковым культурным происхождением.
  • Решение, принятое дееспособным пациентом, не может быть отвергнуто, даже если на него влияет его культурная среда.

Использование врачами социальных сетей

Врачи все чаще используют социальные сети и другие интернет-ресурсы для обучения, создания сетей, взаимодействия с пациентами и распространения знаний, связанных с здравоохранением. Следующие соображения могут помочь обеспечить соответствие их присутствия в Интернете профессиональной этике. ^[97]

• Идентифицируемую информацию о пациенте не следует публиковать в Интернете (если от пациента не было получено документально подтвержденное согласие).
• Необходимо соблюдать соответствующие границы при общении с пациентами в Интернете.
• Следует поддерживать надлежащее личное поведение (например, в комментариях к сообщениям в социальных сетях) даже в контексте, не имеющем отношения к медицине.
• Если коллега публикует в сети профессионально неприемлемый контент, его следует предупредить о том, что его поведение является неприемлемым, и побудить его удалить контент и избегать неуместных публикаций в будущем. Если личное общение не помогает решить проблему, соответствующие органы (например,g., государственный лицензионный совет).
• Врачи должны соблюдать меры кибербезопасности, чтобы гарантировать защиту их личной информации.

Примеры этически сложных ситуаций

• Взрослый пациент отказывается от лечения по религиозным убеждениям.
  • Объясните варианты лечения и доступные альтернативы.
  • Убедитесь, что пациент осознает последствия.
  • Уважайте выбор пациента.
• Пациент хочет попробовать альтернативную медицину.
  • Определите основную причину.
  • Не отрицайте и не обесценивайте решение пациента.
  • Оцените возможные лекарственные взаимодействия, побочные эффекты и безопасность.
  • Разрешить интеграцию лечения, если это не представляет опасности для пациента.

Нарушение правил

• Пациент рассказывает о насилии со стороны близкого партнера.
  • Оцените безопасность и наличие плана действий в чрезвычайной ситуации для пострадавшего.
  • Проявите сочувствие и готовность оказывать постоянную поддержку.
  • Консультирование и оценка сопутствующих психологических заболеваний.
  • Тщательно документируйте жестокое обращение (пациент может захотеть принять правовые меры против своего обидчика).
  • Не заставляйте пациента оставлять своего партнера.
• У педиатрического пациента есть травма, не соответствующая заключению опекуна.
  • Врачи обязаны по закону сообщать о случаях жестокого обращения с детьми.
  • Сообщите властям и храните ребенка в безопасном месте.

• Члены семьи запрашивают информацию о состоянии здоровья пациента: Не обсуждайте вопросы с родственниками без согласия пациента.
• Члены семьи просят врача скрыть от пациента диагностическую информацию.
  • Узнайте, почему члены семьи хотят скрыть эту информацию.
  • Оцените объем информации, которую хочет получить пациент.
  • Доставьте информацию о пациенте в соответствии с их предпочтениями.
  • В соответствии с терапевтической привилегией врач может скрыть информацию от пациента, если раскрытие информации увеличивает вероятность причинения себе вреда.
• Пациент с ВИЧ отказывается сообщить своему партнеру.
  • Поощряйте пациента раскрывать информацию людям, которым они могли заразить ВИЧ.
  • Обо всех случаях заражения ВИЧ необходимо сообщать в местные и государственные органы здравоохранения.
  • Если пациент отказывается сообщить своему партнеру, рекомендуется использовать конфиденциальные процедуры уведомления партнера через отдел здравоохранения.
  • Для более подробного объяснения юридических нюансов, связанных с этим вопросом, см. «ВИЧ» в «Уведомлении о заболеваниях» выше.

• Родители отказываются от жизненно необходимого лечения для своего ребенка.
  • Неотложная помощь: Обеспечьте жизненно важное лечение.
  • Неотложное основное лечение: получите постановление суда.
• Беременная 16-летняя девушка хочет сделать аборт. ^[98]
  • Во многих штатах требуется согласие родителей на аборт у несовершеннолетних.
  • Если беременность не связана с медицинскими рисками, врач должен уважать юридически принятое решение за или против аборта в любом случае возраста матери или состояния плода.
• 15-летняя девочка хочет оставить ребенка против воли родителей.
  • Беременные имеют право выносить своих младенцев до срока, а также оставить ребенка или отдать его на усыновление.
  • Предоставьте практическую информацию обо всех вариантах.
  • Примите и поддержите решение пациента.
  • Поощряйте хорошее общение между пациенткой и ее родителями, чтобы оценить варианты и прийти к соглашению.
• 14-летняя девочка просит противозачаточные средства.
  • Консультации по вопросам безопасного секса и назначение противозачаточных средств.
  • Нет необходимости уведомлять родителей для получения согласия.
• Семья пациента настаивает на поддержании жизнеобеспечения на неопределенный срок, несмотря на доказательства смерти мозга, потому что пациент все еще двигается при прикосновении.
  • Тщательно объясните семье, что смерть мозга равносильна смерти и исключает любые шансы на выздоровление.
  • Уточните, что движения являются лишь непроизвольным результатом рефлекса дуги позвоночника.
  • Передать дело в комитет по этике относительно бесполезного лечения и прекращения поддерживающей жизнь терапии.
• Отец и 13-летний сын были найдены без сознания с внутренним кровотечением после автомобильной аварии; У отца есть карточка религиозных предпочтений, в которой указано, что он отказывается от переливания крови из-за религиозных убеждений.
• Пациент просит неэкстренного лечения или процедуры, противоречащей личным или религиозным убеждениям врача.
  • Объективно проинформируйте пациента обо всех вариантах, чтобы помочь им принять обоснованное решение.
  • С уважением объясните, что вы не выполняете запрошенное вмешательство.
  • Это обязательно для облегчения передачи помощи другому квалифицированному врачу.
• Пациент склонен к суициду или убийству.
  • Считается, что у пациента нарушена способность принимать решения.
  • Оцените угрозу (организованный план, доступ к оружию).
  • Добровольно принять пациента; признать невольно, если пациент отказывается.
  • Если пациент представляет угрозу убийства, проинформировать власти и лицо, которому угрожают (решение Тарасова).
• Пациент с неизлечимой болезнью просит помощи, чтобы покончить с собой.
  • Смерть, выписанная врачом, не поддерживается большинством U.С. констатирует.
  • Соответствующие анальгетики могут быть назначены независимо от их возможного эффекта в сокращении жизни пациента.

Злоупотребление служебным положением

• Пациент получает неправильное лечение / тест: проинформируйте пациента, даже если не было причинено никакого вреда, и принесите извинения.

Эмоциональная поддержка

• Пациентка жалуется, что чувствует себя «некрасиво» после мастэктомии.
  • Помогите пациенту определить и разобрать причины, по которым она так себя чувствует.
  • Избегайте комментариев, которые дают ложное утешение (например, «Ты все равно хорошо выглядишь»).
• Шестилетний ребенок переживает смерть брата или сестры и чувствует себя ответственным за это.
  • Простыми и честными словами опишите, что произошло, избегая эвфемизмов и клише.
  • Предложите успокоить ребенка, объяснив ему ясными и логичными аргументами, что он не может нести ответственности ни в каком случае.
  • Помогите ребенку обозначить чувства и страхи и нормализовать их.
  • Поощряйте здоровое совладание с собой (например, уделяйте время играм, создавайте особый способ запомнить своего брата или сестру).

Разные случаи

• Сердитый пациент (например, долгое время ждет в офисе): извинитесь, подтвердите гнев, воздержитесь от оправдания или объяснения задержки.
• Пациент жалуется на лечение у другого врача.
  • Предложите пациенту напрямую обратиться к этому врачу, чтобы обсудить свои проблемы.
  • Если проблема касается члена вашего персонала, сообщите пациенту, что вы решите проблему с сотрудником лично.
• Пациент запрашивает ненужное вмешательство (например, диагностическую или терапевтическую процедуру, ненужные лекарства).
  • Узнайте, почему пациенту требуется вмешательство, и устраните все основные проблемы.
  • Избегайте ненужных медицинских или хирургических вмешательств.
  • Не отказывайтесь от приема пациента и не направляйте его к другому врачу.
• Пациент плохо соблюдает режим приема лекарств или испытывает трудности с их приемом.
  • Определите основные причины несоблюдения режима лечения.
  • Займите непредвзятую позицию и, если возможно, используйте мотивационное интервью.
  • Оцените готовность пациента измениться.
  • Опишите план лечения понятным языком, дайте письменные инструкции, используйте метод обучения и вовлекайте близких друзей и родственников (с разрешения пациента).
  • Не направляйте пациента к другому врачу.
• Фармацевтическая компания предлагает врачу спонсорство для рекламы нового лекарства.
  • Врачи должны отклонить предложение любых подарков, которые потенциально могут создать ИСП.
  • Кодекс этики AMA определяет следующие допустимые подарки, которые не создают COI: ^[85]
    • Подарки, непосредственно влекущие за собой выгоду для пациентов
    • Подарки без существенной стоимости
    • Стипендии или другие специальные фонды для медицинского образования студентов, резидентов или стипендиатов
    • Гранты, которые определяют бенефициаров на основе независимых квалификационных критериев
    • Для получения дополнительной информации см. «Конфликт интересов» выше.
• Врач нарушен в производственной среде (например, из-за употребления психоактивных веществ).
  • Врачи с ограниченными физическими возможностями представляют угрозу для безопасности пациентов, и о них следует сообщать в контролирующий орган.
  • Программа медицинского обслуживания врачей (PHP) — это надзорный орган, который занимается подозрениями в нарушениях здоровья врача.
  • Если меры PHP не срабатывают, необходимо проинформировать совет штата по лицензированию.
• Пациент проявляет влечение к врачу.
  • Романтические отношения между пациентами и врачами никогда не уместны.
  • Задавайте конкретные закрытые вопросы.
  • При необходимости используйте сопровождающего.
  • Рассмотрите возможность перехода к другому врачу.
• Пациент просит студента-медика предоставить лечебную, диагностическую или прогностическую информацию. ^[99]
  • Студентам-медикам обычно не хватает опыта и знаний для раскрытия сложной диагностической, лечебной или прогностической информации.
  • Следовательно, они должны обеспечить следующее:
    • Всегда действуйте в интересах пациента.
    • Сохраняйте честность (если информация доступна, объясните, почему ее раскрытие было отложено).
    • Сообщите пациенту, что комплексные планы лечения или диагностическая информация будут раскрыты старшими членами команды.
    • Раскрытие информации должно происходить в подходящей обстановке и в подходящее время, чтобы гарантировать конфиденциальность и эмоциональные потребности пациента.
• Пациенту требуется медицинское лечение, которое не покрывается его страховкой.
  • Всегда гарантируем необходимый уход, независимо от его стоимости.
  • Обсудите с пациентом все варианты лечения, включая те, которые не покрываются его страховкой.
• Родители отказываются вакцинировать своего ребенка. ^[30]
  • Уважайте решение родителей и устраняйте их опасения по поводу вакцинации.
  • Предоставьте родителям достоверную информацию о рисках и преимуществах вакцинации и попытайтесь устранить / исправить неправильные представления, чтобы обеспечить возможность принятия осознанного решения.
  • Вернитесь к теме при последующих посещениях.
• Самолечение и лечение родственников ^{[100] [101]}
  • Врачам обычно следует избегать лечения или прописывания лекарств себе или своим ближайшим родственникам. Исключения:
    • Экстренные случаи, когда нет других квалифицированных врачей
    • Незначительные события (например, кровь из носа, небольшой небольшой ожог)
  • Обоснование:
    • Личные чувства врача могут повлиять на его профессиональное суждение и привести к неадекватному неправильный уход.
    • Лечение близкого родственника может нарушить самостоятельность пациента.
• Пациент просит врача вмешаться в конфликт с одним из членов его семьи. ^[102]
  • Поощряйте пациента высказать свое беспокойство непосредственно члену семьи.

    No related posts.