Как пишется по собственному желанию: как правильно писать, примеры и шаблоны бланков

Содержание

Можно ли издать приказ раньше даты увольнения, указанной в заявлении работника? Когда в этом случае сдавать СЗВ-ТД?

В соответствии с ч. 1 ст. 84.1 ТК РФ прекращение трудового договора оформляется приказом (распоряжением) работодателя. Датой издания приказа об увольнении является дата его фактического оформления (Апелляционное определение Челябинского областного суда от 10.09.2013 N 11-9329/2013, Определение Приморского краевого суда от 14.01.2013 N 33-255).

Обычно приказ об увольнении издают и подписывают в день увольнения. Но можно оформить его и заранее. Действующее законодательство не содержит положений, предусматривающих обязательное совпадение даты увольнения с датой издания приказа об увольнении. Судебная практика также допускает издание работодателем приказа об увольнении заранее, то есть до наступления согласованной даты увольнения (Апелляционное определение Челябинского областного суда от 12.08.2013 N 11-7130/2013, Определение Свердловского областного суда от 13. 07.2010 N 33-7263/2010).

Постановлением Правительства РФ от 26.04.2020 N 590 установлено, что в случае увольнения работника с 28 апреля 2020 года по 31 декабря 2020 года форма СЗВ-ТД подается работодателем не позднее рабочего дня, следующего за днем издания соответствующего приказа (распоряжения), иных решений или иного документального оформления увольнения.

Из буквального толкования данной нормы следует, что срок сдачи отчета по форме СЗВ-ТД зависит не от даты кадрового события (в данном случае – даты увольнения), а от даты издания соответствующего приказа об увольнении.

При этом отметим, что работник вправе отозвать свое заявление об увольнении по собственному желанию в любое время до окончания дня, когда должно быть оформлено увольнение. Увольнение в этом случае не производится, если на его место не приглашен в письменной форме другой работник, которому в соответствии с ТК РФ и иными федеральными законами не может быть отказано в заключении трудового договора (ч.

4 ст. 80 ТК РФ, Определение Верховного Суда РФ от 10.08.2012 N 78-КГ12-10).

В случае возникновения обстоятельств, препятствующих увольнению в день, указанный в приказе, такой приказ подлежит отмене не позднее этого дня. Соответственно, при издании приказа об увольнении заранее работодатель несет риск, связанный с направлением в ПФР двух отчетов по форме СЗВ-ТД, в случае если работник передумает увольняться: форма СЗВ-ТД об увольнении, а затем форма СЗВ-ТД с отменой увольнения (форма СЗВ-ТД с первоначальными сведениями, которые требуется отменить, при этом в графе «Признак отмены записи сведений о приеме, переводе, увольнении» проставляется знак «X»).

Во избежание вышеуказанных рисков рекомендуем издавать приказ об увольнении непосредственно в день увольнения и направлять отчет по форме СЗВ-ТД на следующий день после издания приказа и увольнения работника.

Читайте подробнее

увольнения по собственному желанию достигли рекордных показателей / Хабр

Служба исследований российской рекрутинговой платформы hh. ru изучила причины увольнений работников в России — оказалось, что летом и осенью 2021 года произошёл пик увольнений по собственному желанию, рассказали «Хабру» в компании.

Среди наиболее популярных поводов для заявления по собственному — личная неудовлетворённость уровнем заработной платы, атмосферой в коллективе, руководством. Во втором квартале число увольнений по собственному желанию достигло 61%, в третьем квартале — 59%. При этом за год доля выросла на 13 процентных пунктов — в третьем квартале 2020 года было зафиксировано рекордно низкое за последние пять лет значение в 46%, говорится в исследовании.

Чаще всего увольнялись по собственному желанию работники, занятые в сфере продаж (68%), на производстве, в автомобильном бизнесе, туризме и общепите (по 64% в каждой профобласти). Из регионов наибольшая доля увольнений по собственному желанию зафиксирована в Ульяновской (76%), Брянской и Белгородской областей (по 67%). В Москве сотрудники увольняются сами в 57% случаев, число таких увольнений за год выросло на 13 процентных пунктов.

В свою очередь рекордно снизилась доля увольнения по сокращению штатов. Во втором и третьем кварталах 2020 года по этой причине происходило 20% увольнений, а в третьем квартале 2021-го — всего 7%. Это стало минимальным значением за всё время наблюдений с 2015 года, сообщается в исследовании hh.ru. Больше остальных с сокращением сталкиваются работники банков (17%), сферы безопасности (14%), инсталляции и сервиса (13%), закупок (13%), добычи сырья (11%), бухгалтерии (10%), строительства (10%) и управления персоналом (10%).

Количество увольнений в связи с реорганизацией компании уменьшилось с 8% до 6% за год к третьему кварталу 2021 года. По этой причине пришлось покидать место работы каждому пятому топ-менеджеру. За нарушение трудовой дисциплины тоже стали увольнять реже — если в первом полугодии 2020 года на эту причину приходился 1% увольнений, то с третьего квартала 2021-го доля составляет всего 0,4%. При этом выросло число увольнений по необозначенным причинам («другое») — до 27%. В первой половине года доля таких увольнений составляла 20%.

Как правильно уволиться

Вы получили привлекательное предложение о работе и твёрдо решили уволиться с нынешнего места. Казалось бы, дело за малым: сообщить об этом начальнику, написать заявление об уходе, получить расчёт – и здравствуй, новая жизнь! Но почему-то ноги всё время проносят Вас мимо кабинета руководителя, Вы оттягиваете непростой разговор, чувствуете неловкость перед коллегами…

Как уволиться с работы с наименьшими потерями для карьеры и нервной системы? Прежде чем сделать решительный шаг, ознакомьтесь с рекомендациями Superjob.ru.

Уходите красиво
Такая ситуация знакома многим: новый работодатель уже готовит для Вас рабочее место, а нынешний пока не в курсе, что запуск нового проекта и корпоративное торжество пройдут без Вашего участия. Когда и как сообщить руководителю о грядущих переменах?

Первое правило грамотного увольнения – не сжигать мосты. Постарайтесь сохранить хорошие отношения с коллегами и начальником. Часто широкий профессиональный круг на деле оказывается узким, и вполне вероятно, что Вы ещё встретитесь с бывшими сослуживцами и руководителем. Особенно актуально это для небольших городов.

Непростой разговор с шефом надо провести с глазу на глаз. Если Ваш офис – open space, то лучше пройти в переговорную: до поры до времени коллегам не следует знать о Ваших планах. Как пройдёт разговор с руководителем, зависит от многого: рабочей ситуации, Ваших личных отношений, обстановки в коллективе и т. д.

Конечно, о причинах ухода лучше рассказать максимально искренне. Однако, как бы Вам ни хотелось, не говорите начальнику, что Вы не в восторге от его стиля управления коллективом, работа кажется Вам скучной, а зарплата – маленькой. Дипломатия – великая вещь: с её помощью можно сохранить хорошие отношения даже в очень непростой ситуации. Объясните, что получили интересное предложение – должность серьёзнее, зарплата выше. Возможно, у Вас изменилась семейная ситуация и Вы больше не можете ездить в офис на другой конец города. А может, Вы устали от постоянных переработок и чувствуете себя эмоционально выгоревшим. О такого рода причинах нужно поведать честно, но при этом деликатно. Не забудьте добавить, что Вам очень жаль покидать коллектив, но Вы благодарны за опыт, приобретённый за время работы в компании.

Адекватный руководитель поймёт Ваши мотивы, однако будьте морально готовы к контрпредложению. Повышение зарплаты, новая должность, внеплановый отпуск или интересная командировка – чтобы удержать ценного сотрудника, некоторые работодатели готовы на многое. Уйти или остаться на новых условиях, решать только Вам. Главное, чтобы руководитель не счёл, что Вы манипулируете им с целью повышения в должности или зарплате.

Предупреждайте заранее
Статья 80 Трудового кодекса обязывает работника предупредить о своём увольнении по собственному желанию за 14 дней, однако по договорённости с работодателем этот срок может быть сокращён. Но нужно ли Вам это? Напротив, ради сохранения отношений с начальством и получения хороших рекомендаций, возможно, стоит поговорить и раньше, например, не за две, а за три недели до увольнения. Тем самым Вы дадите компании больше времени на поиски нового сотрудника и спокойно завершите дела. Ваш новый работодатель, скорее всего, поймёт Ваше стремление закончить начатое на старом месте. К тому же Вы покажете себя ответственным человеком.

Независимо от того, есть ли у Вас возможность пораньше предупредить руководителя об уходе или нет, постарайтесь облегчить компании переходный период – время, когда Вас на рабочем месте уже не будет, а новый сотрудник ещё не войдёт в курс дела. По возможности завершите текущие проекты, сдайте дела в срок и оставьте новому сотруднику ключевые контакты. Словом, облегчите преемнику жизнь.

Последние две недели работы не должны восприниматься как нечто похожее на отпуск – напротив, это своего рода подведение итогов. Приходите вовремя, не стремитесь уйти с работы пораньше, ведь последние четырнадцать дней оплачиваются работодателем так же, как и все предыдущие.

Соблюдайте традиции
В последний рабочий день нужно не только забрать трудовую книжку, но и попрощаться с коллективом. Разошлите коллегам электронное письмо, поблагодарите их за сотрудничество и доброе отношение, ведь наверняка работа в компании чему-то Вас научила. Обменяйтесь контактами с ключевыми сотрудниками и со всеми, кто работал с Вами в одном отделе. Коллегам из отдела можно преподнести по маленькому сувениру в память о том, как Вы вместе готовили отчёты, запускали проекты или боролись за клиентов.

В некоторых коллективах по случаю увольнения принято приглашать коллег в соседнее кафе после работы или угощать во время обеденного перерыва в офисе. Не нарушайте традиций и позвольте сослуживцам поздравить Вас с новой ступенькой в карьере.

Знайте свои права
К сожалению, не всегда процедура увольнения проходит гладко. Случается, что работодатель, узнав о решении сотрудника уволиться, начинает вести себя как феодал, стараясь его удержать. В ход идут разные методы: от обещаний золотых гор и высоких должностей до угроз уволить по статье или не подписывать заявление об уходе.

Но даже в таких ситуациях теряться не стоит. Как известно, крепостное право в России отменили 150 лет назад, и Вы можете уволиться, не дожидаясь подписи руководителя. Для этого нужно документально зафиксировать факт подачи заявления об увольнении, либо передав его руководителю через канцелярию с соблюдением всех формальностей, либо отправив по почте заказным письмом с уведомлением. Дата уведомления о том, что письмо доставлено, это и есть дата Вашего предупреждения об увольнении. Через 14 дней работодатель обязан выдать Вам трудовую книжку и расчёт, в который, кроме всего прочего, должна входить компенсация за неиспользованный отпуск. Имейте в виду, что Вы можете отказаться от неё и оформить отпуск с последующим увольнением. В этом случае последним днём работы в компании будет последний день отпуска.

Но как пережить две недели в условиях давления со стороны обиженного Вашей «неверностью» руководителя? Не поддавайтесь на провокации, выполняйте свою работу, чётко соблюдайте все бумажные формальности, не опаздывайте и не давайте повода делать Вам замечания. В самом крайнем случае Вас может выручить больничный лист: пока работник болеет, две недели отработки идут своим чередом.

Какими бы ни были Ваши последние дни в компании, помните: до истечения срока предупреждения об увольнении работник имеет право в любое время отозвать своё заявление. И хотя как среди сотрудников, так и среди работодателей сложилось мнение, что для тех, кто решил покинуть компанию, обратного пути нет, исключения всё же бывают.

Как пишется ДОБРОВОЛЬНО

В настоящее время проверка орфографии является важной частью нашего письма. How-do-you-spell.net — это место, где вы можете найти правильное написание добровольно и выяснить распространенные орфографические ошибки с процентным ранжированием. Здесь вы даже можете получить список синонимов для добровольно. Проверка Антонимы к слову добровольно также могут быть очень полезны для вас.

Проверка орфографии добровольно

Правильное написание: добровольно

Синонимы:
преднамеренно, добровольно, преднамеренно, вольно, спонтанно, добровольно, осознанно, по выбору, преднамеренно, умышленно, необязательно.

Антонимы:
неумышленно, невольно, невольно, неосознанно, нехотя, невольно, неосознанно.

Примеры использования:

1) Мы закончили все это в библиотеке, но не раньше, чем он добровольно сорвал с себя маску.- «Человек из Иерихона», Эдвин Карлайл Литсей.

2) Пробыв на палубе около двух часов, я вернулся добровольно в свою камеру.- «Женский плен среди китайских пиратов в китайских морях», Фанни Ловиот.

3) И когда Харперс увидел, какие масштабы оно может принять, они добровольно разорвали соглашение и договорились о том, чтобы позволить ему солидный гонорар с каждой проданной копии.- «Жорж Дю Морье, сатирик викторианцев», Т. Мартин Вуд.

Почему концепция нейтральной ценности не работает

J Med Philos. 2012 июнь; 37(3): 226–254.

Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд, США

* Адрес для корреспонденции: Алан Вертхаймер, доктор философии, Департамент биоэтики, Национальные институты здоровья, Бетесда, Мэриленд, США. Электронная почта: [email protected]Авторское право Опубликовано Oxford University Press, 2012.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Некоторые утверждают, что добровольность является нейтральной концепцией. С этой точки зрения кто-то действует непроизвольно, если он подвергается контролирующему влиянию или не имеет приемлемых альтернатив. Я утверждаю, что ценностно-нейтральная концепция добровольности не может объяснить, когда и почему согласие недействительно, и что нам необходимо моральное объяснение добровольности. С этой точки зрения большинство опасений по поводу добровольности согласия на участие в исследовании необоснованны.

Ключевые слова: автономия, принуждение, согласие, добровольность, неправомерное влияние

I. ВВЕДЕНИЕ

Бесспорно, что (за исключением исключительных обстоятельств) неэтично привлекать людей к исследованиям без их законного согласия. Также бесспорно, что действительное согласие на участие в исследовании должно быть добровольным. Как сказано в Нюрнбергском кодексе, «добровольное согласие человека абсолютно необходимо» (Нюрнбергский кодекс, 1949 г.). Или, говоря словами отчета Бельмонта, «Соглашение об участии в исследовании является действительным согласием только в том случае, если оно дано добровольно» (Доклад Бельмонта, 1979).Хотя Белмонт утверждает, что «этот элемент информированного согласия требует условий, свободных от принуждения и неправомерного влияния», он не говорит, и неясно, считаются ли эти условия достаточными для установления того, что согласие субъекта является добровольным. И что представляет собой принуждение или неправомерное влияние? Компрометирует ли добровольность поощрение или убеждение врача? Дает ли человек добровольное согласие, если он считает, что обязан это сделать? Или потому что один платный? Или потому, что участие в исследованиях — единственный способ получить необходимую медицинскую помощь?

Здесь мы сталкиваемся со значительным противоречием.Многие люди выдвигают или принимают утверждения о добровольности согласия на участие в исследованиях, которые вызывают глубокое недоумение и, по-видимому, не имеют большого значения в большинстве других контекстов согласия — коммерческих сделках, трудоустройстве, сексуальных отношениях, судебных разбирательствах или лечении. По некоторым мнениям, многие согласия на участие в исследованиях не проходят проверку на добровольность. Напротив, я утверждаю, что многие опасения по поводу добровольности согласия на участие необоснованны и коренятся в нейтральной оценке добровольности, которая не может объяснить, почему и когда согласие действительно.

Несколько слов о диапазоне вопросов, которые я буду обсуждать. Как отмечают Аппельбаум и его коллеги, большая часть литературы о согласии на участие в исследовании (наряду с согласием на лечение) сосредоточена на когнитивном аспекте действительного (информированного) согласия — раскрывается ли соответствующая информация, насколько хорошо она понята. , и искажены ли рассуждения агента «внутренними детерминантами, такими как замешательство, страх или необоснованная надежда» (Appelbaum, Lidz and Klitzman 2009, 30).При расширенной концепции добровольности можно подумать, что все эти факторы ставят под угрозу добровольность согласия. Действительно, согласно некоторым взглядам, недобровольность относится практически к любому внешнему или внутреннему фактору, который ставит под угрозу действительность согласия или способность лица, дающего согласие, действовать в качестве автономного агента. Хотя мало что зависит от слов, мы добьемся большей аналитической ясности, если будем проводить различие между (1) внутренними недостатками познания или рассуждения и (2) внешними ограничениями, влияющими на произвольность.В этой более узкой концепции добровольности, например, терапевтическое заблуждение является когнитивной ошибкой, которая может поставить под угрозу действительность согласия, но не делает его непроизвольным. Действительно, согласно этой более узкой концепции добровольности, если А занимается обманом или утаивает важную информацию, согласие Б может быть недействительным, но действие А не ставит под угрозу добровольность согласия Б. В любом случае наша задача здесь упростится, если мы предположим, что испытуемые полностью компетентны, что им предоставлена ​​вся необходимая информация, что эта информация хорошо понята, что их рассуждения не искажены и т. на.

II. БЕСПОКОЙСТВА ПО СВЯЗИ С ДОБРОВОЛЬНОСТЬЮ СОГЛАСИЯ

Прежде чем двигаться дальше, будет полезно определить виды опасений, которые высказывались по поводу добровольности участия в исследованиях. Первые два опасения были высказаны лично мне.

Обязанность

Недавно меня попросили войти в контрольную группу исследования тромбоза. Участие включало взятие крови и 45-минутный опрос, который включал некоторые когнитивные тесты. Когда исследователь (тоже) горячо поблагодарил меня за участие, я заметил, что верю и написал, что люди обязаны участвовать в таких испытаниях (Schaefer, Wertheimer, and Emanuel, 2009).Она ответила: «Надеюсь, вы не согласились по этой причине». Дальнейший разговор показал, что она думала, что мое согласие не было бы достаточно добровольным, если бы я дал согласие, потому что я чувствовал себя обязанным сделать это.

Убеждение

Мой лечащий врач посоветовал мне принять участие в рандомизированном исследовании III фазы по определению сроков химиотерапии бессимптомного хронического лимфоцитарного лейкоза. Испытание (которое так и не было завершено из-за отсутствия участников) было разработано для определения того, было ли более или менее эффективным ожидание появления симптомов перед началом химиотерапии. После подписания формы согласия меня спросили, не хочу ли я также участвовать в исследовании «качества жизни», которое было включено в клиническое испытание. Администратор согласия сказал: «Я знаю, что это принуждение, но мы бы очень хотели, чтобы вы это сделали». Я не думаю, что она на самом деле думала, что это было принудительным , но было ясно, что она беспокоилась о том, что попытка убедить меня принять участие оказывала слишком большое давление или что я буду заботиться о том, чтобы не разочаровать своего врача. и что мое согласие не будет достаточно самостоятельным.

Тяжелые или отчаянные фоновые условия

Часто утверждается, что у людей, находящихся в отчаянных условиях, таких как болезнь или крайняя бедность, может не быть приемлемой альтернативы, кроме как участвовать в исследованиях, учитывая их потребность в оплате или медицинской помощи, и что добровольность их согласия , поэтому подозрительно. Эта озабоченность особенно актуальна во многих международных исследованиях в развивающихся странах.

Стимулы

Многие считают, что предложение оплаты в качестве поощрения за участие в исследовании ставит под угрозу или может поставить под угрозу добровольность согласия субъекта.Роберто Абади пишет, что понятие «оплачиваемый волонтер» является «оксюмороном»: «Как кому-то одновременно можно платить за то, что он что-то делает, и делает это добровольно»? (Абади, 2010, 45). Этимология может сбить с толку. Мы иногда используем слово «добровольцы» для обозначения тех, кто работает бесплатно, например волонтеров в больницах, но мы не думаем, что получение оплаты за что-то делает действие непроизвольным . Но даже если оплата не влечет за собой недобровольности, многие считают, что предложения оплаты могут представлять собой принуждение или неправомерное влияние, если оплата достаточно велика и, таким образом, ставит под угрозу добровольность согласия (Macklin, 1989).

Воспринимаемые угрозы

Бесспорно, если врач угрожает бросить пациента, если он не согласен участвовать в исследовании, то решение пациента является вынужденным и недобровольным. Роберт Нельсон и Джон Мерц идут дальше. Они утверждают, что «страх потери медицинских пособий или возмездия за отказ от участия делает любое данное решение вынужденным, независимо от намерения исследователя », и это может быть так, даже если пациенты уязвимы для « воображаемых угроз». , который не заслуживает доверия или может быть отвергнут при других обстоятельствах или со стороны других людей» (Нельсон и Мерц, 2002, т.75).

III. ДОБРОВОЛЬНОСТЬ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Специалисты по биоэтике беспокоятся о добровольности участия в исследованиях, потому что мы принимаем принцип, согласно которому согласие действительно только в том случае, если оно является добровольным. Назовем это принципом действительности требует добровольности . Под действительным согласием я подразумеваю согласие, которое нравственно преобразует, то есть согласие, которое разрешает другому лицу делать то, что было бы недопустимо без такого согласия, например, вступать в половую связь, оказывать медицинскую помощь. , извлечь почку для трансплантации или использовать ее в качестве объекта исследования.

Если принять принцип действительности требует добровольности, то из этого следует, что если согласие Б является недобровольным, то согласие Б недействительно. Назовем утверждение о том, что согласие В является недобровольным, как утверждение о недобровольности . Прежде чем мы решим, должны ли мы принять утверждение о непроизвольности, кажется, что мы должны сначала определить его «условия истинности», то есть факторы, которые сделают его истинным.

Грубо говоря, есть два взгляда на условия истинности утверждения о непроизвольности.Одна точка зрения утверждает, что утверждение о непроизвольности является (разумно) прямым эмпирическим или нейтральным по отношению к ценности утверждением. Как выразились Нельсон и его коллеги, «добровольность — это не ценностная концепция» (Нельсон и др., 2011, стр. 7). С этой точки зрения заявление о недобровольности зависит от «синхронных аморальных фактов», которые могут быть урегулированы путем изучения вариантов, убеждений и способностей агента в момент согласия. Вторая точка зрения утверждает, что условия истинности утверждения о непроизвольности включают в себя моральные суждения, что такое утверждение фундаментально морализовано.Я утверждаю, что первую — эмпирическую или нейтральную по отношению к ценностям — точку зрения следует отвергнуть, потому что она не может объяснить, когда и почему согласие действительно. Для этого мы должны принять некую версию второго — морализованного — взгляда.

На территории эмпирических или нейтральных по отношению к ценностям объяснений непроизвольности некоторые считают, что утверждение о непроизвольности относится к чему-то, касающемуся психического состояния Б в момент, когда Б дает согласие. Таким образом, можно подумать, что делать что-то невольно означает делать это с неохотой, с несчастьем или неохотно.Одним из преимуществ этого доаналитического взгляда на непроизвольность является то, что он имеет некоторую лингвистическую и феноменологическую поддержку. Недостатком этой точки зрения является то, что дух, с которым соглашаются, оказывается не имеющим отношения к действительности согласия. Например, тот факт, что В не желает подписывать контракт, не имеет отношения к его действительности.

Есть, однако, по крайней мере два более правдоподобных кандидата на нейтральную по отношению к ценностям концепцию непроизвольности. В своей недавней важной статье Роберт Нельсон и др.утверждают, что добровольное действие следует понимать «с точки зрения двух необходимых и вместе достаточных условий: преднамеренного действия. . . и отсутствие контролирующих воздействий» (Нельсон и др., 2011, 6). Хотя не совсем ясно, когда воздействия являются «контролирующими» за их счет, они допускают, что помимо преднамеренных действий, направленных на управление другим человеком, контролирующие воздействия могут относиться к внутренним психологическим состояниям или внешним обстоятельствам: «Человек может чувствовать себя контролируемым тяжелыми болезнь [или] отсутствие основных ресурсов» (Nelson et al., 2011, 9). Для настоящих целей решающим моментом является то, что Нельсон и его коллеги открыто ищут нейтральную по отношению к ценностям концепцию добровольности. В частности, они утверждают, что морально законно для кого-либо оказывать контролирующее влияние, не имеет ничего общего с тем, является ли согласие В добровольным.

Другая популярная эмпирическая концепция непроизвольности утверждает, что человек выбирает непроизвольно, если он сделан, потому что нет приемлемых альтернатив. В рамках этой точки зрения могут возникать споры о деталях.Является неприемлемость объективной или субъективной? Действует ли человек невольно, если он верит или чувствует отсутствие приемлемых альтернатив, даже если он ошибается? Насколько плохой должна быть альтернатива, чтобы не было приемлемой альтернативы? Действует ли человек невольно, если он верит или если нет морально приемлемых альтернатив? Для нынешних целей я отложил в сторону эти интерпретационные вопросы. Я предполагаю, что мы можем определить, когда агент подвергается контролирующему влиянию или не имеет приемлемых альтернатив, и что это можно сделать (более или менее) в нейтральных по стоимости терминах. Ключевой вопрос заключается в том, может ли нейтральная по отношению к ценностям концепция недобровольности объяснить, когда чье-то согласие недействительно. Я утверждаю, что нельзя.

Теперь я не отрицаю, что непроизвольность может быть разумно определена в нейтральных по ценности терминах. Я утверждаю, однако, что, хотя контролирующее влияние и отсутствие приемлемых альтернативных взглядов имеют значительную интуитивную и научную поддержку, ни один (или любой другой сопоставимый) нейтральный по отношению к ценностям взгляд не может дать правдоподобного объяснения своего рода недобровольности, которая ставит под угрозу действительность согласия. .Утверждение о том, что согласие B является недобровольным таким образом, что это приводит к недействительному согласию , должно включать ссылку на моральную законность действий тех, кто побуждает или добивается согласия агента.

IV. ЮРИДИЧЕСКИЙ ПОДХОД

В своей очень полезной недавней статье Пол Аппельбаум и его коллеги предлагают нам обратиться к закону за руководством по добровольности. Они правильно отмечают, что для юридических целей решение «предполагается добровольным, если не существует доказательств того, что кто-то другой неправомерно повлиял на него или принудил лицо, принимающее решение» (Appelbaum, Lidz, and Klitzman, 2009, 32).С этой точки зрения решение не считается непроизвольным, если оно обусловлено собственными ценностями и предпочтениями агента или его обстоятельствами , такими как бедность, болезнь или, в медицинских случаях, отсутствие «альтернативных вариантов лечения». Действительно, закон рассматривает решения В как добровольные, даже если А осуществил контролирующее влияние на В или сделал другие альтернативы неприемлемыми для В — если действия А законны.

Аппельбаум и его коллеги указали нам правильное направление, но они не приводят аргумент, почему правовая модель подходит для этического анализа добровольности.В конце концов, могут быть особые причины для того, чтобы закон придерживался строгого взгляда на то, что ставит под угрозу действительность согласия. Например, правовая система может быть заинтересована в сокращении количества судебных разбирательств или оспаривания соглашений ex post и, таким образом, предоставляет лишь узкие основания для утверждения, что согласие является недобровольным и, следовательно, недействительным. Более того, что бы закон ни говорил о недобровольности, могут быть некоторые основания полагать, что с моральной точки зрения, если кто-то соглашается, потому что у него нет приемлемых альтернатив или он подвергается контролирующему влиянию, то его согласие является недобровольным, а его согласие морально недействительна.Нам необходимо определить, оправдана ли юридическая модель добровольности с моральной точки зрения.

V. СЛОВА, ПОНЯТИЯ И МОРАЛЬНАЯ СИЛА

Такие слова, как «добровольность», «добровольный», «добровольно» и «добровольный» имеют несколько законных значений или вариантов употребления. Нет оснований думать, что существует однозначное объяснение правильного употребления этого слова. Нам не нужна языковая полиция в этом районе, пока мы понимаем, что делаем. Поскольку мы используем понятие «добровольность» в разных смыслах, важно видеть, что его правильное использование в одном смысле не влечет за собой его правильное использование в другом смысле.Мы делаем иногда используем понятие добровольности в чисто описательном смысле, чтобы указать на чувство отсутствия давления и, в частности, отсутствия давления со стороны других. Итак, Б может сказать: «Мое решение сдать кровь полностью добровольно; никто не просил меня сдавать кровь». Но из этого не следовало бы, что согласие В является невольным, если бы кто-то убедил В сдать кровь, указав на текущую нехватку крови. С другой стороны, можно ссылаться на добровольность просто для того, чтобы отрицать факт призыва или принуждения к чему-либо, но не для отрицания того, что у человека были стимулы для согласия.Так что можно сказать: «Меня не призывали в армию; Я вызвался за деньги». И, как могли бы утверждать сторонники ценностно-нейтрального понимания добровольности, утверждение, что агент действует непроизвольно, может означать, что у агента не было приемлемых альтернатив или что он подвергался контролирующему влиянию. Назовите это непроизвольностью описательным (Burra 2010).

Хотя можно ссылаться на добровольность и родственные ей понятия просто для того, чтобы передать информацию о своем выборе, ситуации или мотивации, эта концепция часто используется, потому что она имеет моральную силу. В некоторых случаях утверждение о том, что агент действовал непреднамеренно, подразумевает, что он не должен нести ответственность за некоторые последствия своих действий. Назовите это недобровольность ответственность . Кроме того, и это представляет наибольший интерес для нашего настоящего исследования, утверждение о том, что агент действует невольно, может подразумевать или влечь за собой, что его согласие не следует рассматривать как действительное, что оно не дает А разрешения или не обязывает В совершить какое-либо действие. Назовите это недобровольность согласие . Логически возможно, что эти три вида утверждений о недобровольности всегда сходятся в том, что недобровольность описательная всегда влечет за собой недобровольность ответственность или недобровольность согласие . Если бы это было так, то нам понадобилась бы прямая, нейтральная по отношению к ценностям концепция добровольности. Но, как мы увидим, это не так.

Чтобы увидеть, что недобровольность описательная не влечет за собой недобровольность согласие , давайте расширим линзу, рассмотрев ряд случаев согласия, которые не предполагают согласия на участие в исследовании.

Немедицинские дела

«Постановление о согласии» — обратите внимание на название — это судебный приказ, подтверждающий согласие ответчика на прекращение деятельности, которую правительство считает незаконной, в обмен на снятие обвинений. Агентство по охране окружающей среды может пригрозить возбуждением уголовных или гражданских дел, скажем, против British Petroleum (BP), если последняя не согласится прекратить определенную деятельность и выплатить определенную финансовую компенсацию. В свою очередь, BP не будет обязана признавать вину или вину.Конечно, ВР не согласилась бы на урегулирование, если бы не угроза судебного иска или судебного преследования, а также убежденность в том, что шансы на крупный проигрыш достаточны, чтобы сделать урегулирование рациональным.

Предположим, мы говорим, что согласие стороны является недобровольным, когда у нее нет приемлемых альтернатив или она находится под контролирующим влиянием. Что мы собираемся сказать о добровольности и действительности решения ВР? Мы можем сказать, что у BP есть приемлемые альтернативы или что она не подвержена контролирующим влияниям, и, таким образом, ее согласие является добровольным описательным на основе этих нейтральных по отношению к ценностям представлений о добровольности, но тогда может показаться, что согласие на участие в исследовании редко бывает недобровольным

описательный .Если мы предположим, что согласие ВР является недобровольным с нейтральной точки зрения, появляются три альтернативы: (1) мы можем принять принцип действительности требует добровольности и сказать, что согласие ВР является недобровольным и, следовательно, недействительным, (2) мы можем отклонить законность требует принципа добровольности и говорят, что решение ВР о согласии является недобровольным, но действительным, и (3) мы можем согласиться с принципом законности требует добровольности и сказать, что, хотя согласие ВР является недобровольным описательным,
оно является добровольным согласием. На мой взгляд, (1) приходит к неправдоподобному выводу о действительности решения о согласии; (2) приходит к правдоподобному заключению, но требует от нас объяснения, как согласие может быть как действительным, так и недобровольным; и (3) также приводит к правдоподобному заключению, но представляет собой проблему: от нас требуется объяснить почему
и почему согласие BP является добровольным , учитывая, что у B нет приемлемых альтернатив или что он подвержен контролирующему влиянию.

Рассмотрите сделку о признании вины.Прокурор может предложить подсудимому выбор между привлечением к суду и риском сурового наказания и признанием вины по менее строгому обвинению и неотвратимостью менее строгого наказания. Учитывая, что ответчик не может быть принужден к отказу от своего права на суд присяжных, мы должны задаться вопросом, совместима ли структура сделки о признании вины с добровольным согласием признать себя виновным. В сделке о признании вины прокурор намеренно создал ситуацию выбора, так что у ответчика не может быть приемлемой альтернативы, кроме как признать себя виновным.

Кроме того, прокурор может осуществлять «контролирующее воздействие» на подсудимого. Можно заявить, что у подсудимых есть приемлемые альтернативы или что прокуроры не имеют контролирующего влияния, но тогда будет трудно отличить положение подсудимых от дел, в которых, по его мнению, у людей нет приемлемых альтернатив или что они подвержены контролирующему влиянию. Таким образом, предполагая, что признание подсудимым своей вины является недобровольным с нейтральной точки зрения, у нас есть три альтернативы: (1) мы можем принять принцип действительности требует добровольности и сказать, что заявление подсудимого не следует принимать, и в этом случае подсудимый может иметь предстать перед судом; (2) Мы можем отвергнуть принцип действительности требует добровольности и сказать, что заявление подсудимого является недобровольным, но тем не менее мы должны принять заявление о признании вины; и (3) мы можем согласиться с принципом действительности требует добровольности и сказать, что даже если заявление подсудимого является невольным
описательным,
оно является добровольным согласием потому что предложение прокурора не является морально неправомерным или потому что прокурор предлагает более мягкое наказание чем он имеет право преследовать (Wertheimer, 1987, глава 7).

Чтобы продолжить изучение этого вопроса, рассмотрим различие между вымогательством и жестким торгом.

Вымогательство

Сэм угрожает разбить окна в ресторане Джона, если Джон не согласится нанять компанию Сэма по вывозу мусора. Джон подписывает контракт.

Жесткий торг

Том, давний поставщик говядины для Джона, говорит Джону, что он должен согласиться на повышение цены на 50% или найти другого поставщика. Другого доступного поставщика говядины приемлемого качества нет.Том подписывает контракт на оплату повышенной цены на 12 месяцев.

Что мы должны сказать о добровольности и обязательности двух соглашений? Многие расценили бы соглашение Джона с вымогателем Сэмом как недобровольное и не обязывающее с моральной точки зрения, но расценили бы соглашение Джона с Томом как добровольное и обязывающее — и это так, даже несмотря на то, что у Джона не было приемлемой альтернативы, кроме как подписать и контрактов, и можно утверждать, что и Сэм и Том оказал контролирующее влияние на решение Джона. Что касается соглашения Джона с Томом, у нас снова есть три альтернативы: (1) мы могли бы рассматривать соглашение Джона как недобровольное и, следовательно, недействительное; (2) Мы могли бы считать его действительным, несмотря на его непроизвольность описательного ; и (3) Мы могли бы сказать, что согласие Джона является добровольным согласием и действительным, даже если оно не является добровольным описательным .

Контраст между вымогательством и жестким торгом иллюстрирует важный момент в центре споров о добровольности.Серена Олсаретти утверждает, что факторы, которые делают выбор непроизвольным, когда он осуществляется в ответ на угрозу принуждения, — это те же самые факторы, которые делают другие типы ограниченного выбора непроизвольными, а именно, что «агент делает выбор, который он делает, потому что у него нет приемлемой альтернативы». Олсаретти, 1998, 54). Рассмотрим выбор между приемом на работу и голоданием.

Альтернатива, с которой сталкивается человек, передающий деньги, когда ему угрожают оружием, — это смерть; альтернатива рабочего, продающего свою рабочую силу по любой цене, состоит в том, чтобы остаться безработным и в конце концов умереть с голоду. Соответствующее условие, подрывающее добровольность в первом случае, присутствует и во втором, а именно отсутствие приемлемой альтернативы. (Olsaretti 1998, 72, выделение добавлено)

Olsaretti предполагает то, что должно быть показано. Хотя верно то, что у жертвы боевика нет приемлемой альтернативы передаче своих денег, из этого не следует — и я бы отрицал, — что этот фактор объясняет, почему его согласие является недобровольной и недействительной. Если я прав, то отсюда также не следует, что согласие рабочего продать свою рабочую силу, а не голодать, тоже невольно и недействительно.

Олсаретти мог бы признать, что в то время как жертва стрелкового убийцы подвергалась принуждению потому, что ему угрожали причинением вреда, рабочий не подвергался принуждению, потому что никто не угрожал ухудшить его положение, если он откажется от предложения работодателя. Тем не менее, она утверждала бы, что решение рабочего сравнительно вынужденное потому что, по ее мнению, именно отсутствие приемлемых альтернатив, а не наличие принуждения делает решение непроизвольным.Опять же, вопрос не в том, можем ли мы обоснованно сказать , что решение рабочего является невольным. Мы можем. Вопрос в том, влечет ли тот факт, что у работника нет приемлемых альтернатив (при некотором правдоподобном понимании этого понятия), кроме как согласиться на работу, мы должны рассматривать согласие работника как недобровольное в том смысле, в каком это сделало бы его согласие недействительным. Я утверждаю, что это не так.

Чтобы убедиться в этом, рассмотрим стандартный трудовой договор. Во время 1 В, безработный юрист, который в подростковом возрасте имел опыт покраски домов, подписал с А контракт на покраску дома А за 10 000 долларов, а А согласился заплатить В аванс в размере 5 000 долларов.B подписала, потому что у нее не было приемлемой альтернативы; она была безработной и должна была содержать ребенка. Во время-2 и до того момента, когда В должен был начать рисовать, С предлагает В работу в юридической фирме С. Является ли согласие Б во время Time-1 морально действительным? О фактах не спорят. Мы можем согласиться с тем, что у B не было приемлемой альтернативы, кроме как подписать. Если кто-то хочет утверждать, что согласие В было, следовательно, недобровольным, это не решает практической проблемы. Мы должны еще определить, что сказать о моральном статусе соглашения Б с ​​А.Здесь я просто утверждаю, что что бы мы ни говорили о добровольности решения В, мы должны , а не говорить, что соглашение В с А морально недействительно и не имеет обязательной силы. Хотя закон не требует, чтобы В покрасил дом А, на В, безусловно, лежит юридическое и моральное обязательство вернуть задаток и, возможно, компенсировать А другие убытки.

Или рассмотрим Знакомство с .

Свидания

A и B встречались какое-то время, но не имели сексуальных отношений.А говорит Б, что если она не согласится на секс, он разорвет отношения. Хотя Б предпочла бы не иметь сексуальных отношений с А, при прочих равных условиях разрыв отношений с А она считает неприемлемой альтернативой и поэтому неохотно соглашается на секс.

Теперь, в зависимости от других фактов, мы можем подумать, что поведение А является хамским и манипулятивным. Тем не менее, даже если бы мы согласились с утверждением Б, что у нее нет приемлемых альтернатив, мы не считали бы согласие Б недействительным.Мы бы, конечно, не подумали, что А виновен в изнасиловании или любом другом сексуальном преступлении, учитывая, что А не обязан продолжать отношения на условиях, предпочтительных для Б.

Подведение итогов

Основной урок из предыдущих примеров заключается в том, что существует множество немедицинских контекстов, в которых мы должны рассматривать согласие агента как действительное, даже если согласие будет рассматриваться как недобровольное с нейтральной точки зрения добровольности. Как мы видели, это создает трилемму: (1) мы можем согласиться с тем, что действительность требует добровольности, и сказать, что согласие В недействительно, (2) мы можем отвергнуть принцип действительности требует добровольности и сказать, что согласие В, тем не менее, действительно, и ( 3) Мы можем согласиться с принципом действительности, требующей добровольности, и принять морализированное или несвободное от ценностей объяснение добровольности и сказать, что согласие В является добровольным.

Медицинские случаи

Теперь я хочу рассмотреть ряд медицинских случаев, в которых утверждалось или может быть заявлено, что согласие является недобровольным. Начнем с согласия на лечение. Рассмотрим случай, когда пациент соглашается на лечение, такое как химиотерапия, хирургия груди, диализ или ампутация, потому что единственной альтернативой является смерть. Может ли такой пациент дать действительное согласие на лечение? Артур Каплан утверждал, что «трудно представить», что те, кому грозит «верная смерть», могут «говорить, что они осуществляют осознанное согласие».. . поскольку сам факт неминуемой смерти ограничивает возможности выбора делать все, что предлагает врач как возлагающий надежду» (Caplan 1997, 35). Итак, мы различаем плановую хирургию и неэлективную хирургию, и я с готовностью допускаю, что в некотором смысле мы считаем первую более добровольной, чем вторую. Но если предположить, что то, что Каплан называет «верной смертью», относится к тому, что произойдет без лечения, и что лечение предлагает нетривиальную перспективу выживания, у нас есть те же три варианта, которые мы видели в предыдущем разделе: принцип добровольности и сказать, что согласие пациентки недобровольно и, следовательно, ее согласие недействительно; достаточным для разрешения необходимого медицинского лечения, и (3) мы можем принять принцип действительности требует добровольности и сказать, что согласие является добровольным и действительным, даже если у пациента нет приемлемой альтернативы.

Учитывая эти варианты: (1) кажется совершенно неудовлетворительным. Если согласие пациента недействительно, мы можем принять решение (1а) о недопустимости проведения спасающего жизнь лечения, что было бы абсурдно, или (1б) о допустимости лечения без согласия пациента , и в этом случае было бы было бы бессмысленно добиваться ее предположительно недействительного согласия, кроме как, возможно, в качестве ритуала вежливости или для определения того, считает ли она смерть приемлемой альтернативой лечению. И (2), и (3) позволяют нам считать согласие пациента действительным.Но (2) требует высокой цены, так как нам пришлось бы нарушить принцип недопустимости лечения пациентки без ее добровольного согласия, и непонятно, почему это менее чем добровольное согласие должно делать такое лечение допустимым. Я считаю, что (3) лучше всего отражает нашу практику, а также нашу лингвистическую и моральную интуицию. Мы определенно действуем так, как будто согласие пациента необходимо для того, чтобы врач мог проводить такое лечение, даже если пациенты выбирают лечение, чтобы избежать того, что в противном случае было бы верной смертью. Но (3) представляет свою собственную проблему. Нетрудно показать, что согласие пациентки не было принуждением при условии, что ей не угрожали неблагоприятные последствия со стороны другого лица. Но труднее показать, что ее согласие можно обоснованно считать добровольным, когда у нее действительно нет приемлемой альтернативы.

Рассмотрим «добровольную эвтаназию». Законодательство Нидерландов об эвтаназии гласит, что эвтаназия допустима только в том случае, если она основана на добровольной просьбе, сделанной в ситуации невыносимых страданий, которым нет альтернативы.Несколько иронично, что законодательство предполагает, что «добровольный запрос» не только совместим с ситуацией, в которой «нет альтернативы»; он утверждает, что такие запросы должны выполняться только в том случае, что нет альтернатив. Мартин ван Хис предполагает, что законодательство содержит внутреннее противоречие. Если у пациента нет приемлемых альтернатив, то «просьбу об эвтаназии нельзя назвать добровольной» (Van Hees, 2003, 62). В том же духе Нил Кэмпбелл пишет: «Если боль и страдание по определению невыносимы, то кажется достаточно очевидным, что решение умереть не является свободным выбором, а вынуждается болью» (Campbell, 1999, 243).И, утверждает он, точно так же, как заключенный, которого пытают для получения информации, не несет ответственности за разглашение государственной тайны, когда он подвергается «мучительной боли», человек, который просит покончить с собой, не несет ответственности за свое решение. Кампелл и ван Хис не отрицают, что решение просить о прекращении жизни в таких условиях может быть рациональным. Но отрицают, что это может быть добровольно.

И снова слова не имеют большого значения. Какие бы слова мы ни использовали, то, что часто называют «добровольной эвтаназией», по-прежнему противопоставляется парадигматически недобровольной эвтаназии, на которую агент вообще не дает согласия.Если кто-то утверждает, что добровольная эвтаназия на самом деле является недобровольной, нам все равно придется решить, существует ли важное моральное различие между «запрошенной» и «незапрошенной» эвтаназией, и нам все равно придется решить, достаточно ли и когда таких просьб для того, чтобы сделать эвтаназию допустимой. Никакое представление о понятии добровольности не решит этот существенный моральный вопрос .

Если оставить в стороне лингвистические проблемы, есть ли существенное моральное оправдание для отказа в разрешении добровольной эвтаназии на основании ее предполагаемой недобровольности? (Могут быть и другие причины не разрешать добровольную эвтаназию.) Ван Хис считает, что эвтаназия может быть оправдана на консеквенциалистских основаниях как средство, с помощью которого можно положить конец неизбежным страданиям, но что ее нельзя защищать на деонтологических основаниях или основаниях, уважающих автономию. По его мнению, поскольку страдание само по себе подрывает добровольность просьбы пациента, страдание «подрывает автономию человека и, следовательно, моральную легитимность просьбы» (Van Hees, 2003, 63). Я не согласен. Как темы таких фильмов, как Малышка на миллион и Чья это жизнь? служат для иллюстрации, мы всегда должны задаваться вопросом, что значит действовать автономно в своих обстоятельствах, какими бы ужасными они ни были. Мы считаем, что пациенты могут самостоятельно отказаться от поддерживающего жизнь лечения или потребовать прекращения такого лечения в тяжелых обстоятельствах и что их выбор следует уважать. Точно так же вполне можно утверждать, что пациенты могут самостоятельно просить об эвтаназии в действительно ужасных условиях или, даже более того, что способность сделать такой запрос является фундаментальным упражнением автономии .

Согласие на донорство органов вызывает другой ряд опасений по поводу добровольности.Некоторые обеспокоены тем, что система «отказа от участия», при которой общество может изъять органы после смерти человека, если только человек прямо не откажется от отказа, несовместима с требованием добровольного информированного согласия. Другие утверждали, что оплата людям за отказ от органа может нарушать требование о добровольном согласии, если обедневший человек считает, что у него нет приемлемой альтернативы, кроме как принять оплату.

Марьям Вальпур придерживается другого мнения. Она утверждает, что человек, считающий себя морально обязанным пожертвовать орган, не делает этого добровольно или автономно.«Если обязательство проявляется таким образом, что донор чувствует, что он/она не может отказаться от донорства, даже если он/она не хочет донорства, то это согласие приближается к существенному контролю. . . и, следовательно, неавтономный» (Valpour 2008, 198). Это озадачивает. Во-первых, что значит сказать, что кто-то чувствует, что «не может отказаться от донорства, даже если [человек] не хочет делать донорство»? Нам нужно проводить различие между «простыми желаниями» и «всеми вещами, рассматриваемыми как желания». Рассмотрим женщину, которая хочет вступить в половую связь в определенное время, потому что хочет забеременеть.Хотя в это время она может не желать секса, как секса, она может очень сильно хотеть полового акта — учитывая все обстоятельства — когда в число вещей, которые следует учитывать, входит ее желание забеременеть. Точно так же человек, который делает пожертвование, потому что он чувствует непреодолимое обязательство сделать это , хочет ли пожертвовать все вещи, рассматриваемые , когда вещи, которые следует учитывать, включают в себя веру в то, что он должен делать пожертвования, и свою мотивацию делать то, что, по его мнению, следует делать . Если бы кем-то неправомерно манипулировали, заставив почувствовать, что он обязан пожертвовать, то его решение можно было бы рассматривать как «существенно контролируемое» и «неавтономное».Но если кто-то решит сделать пожертвование своему брату или сестре, потому что, в конце концов, это «мой брат», я не вижу причин не считать его согласие добровольным и самостоятельным, даже если — возможно, особенно если — он считает, что у него нет морально приемлемой альтернативы. .

Артур Каплан разделяет опасения Вальпура. Он говорит, что эмоционально связанные доноры «могут оказаться не в состоянии добровольно дать свое согласие. . . потому что они чувствуют принуждение. . . по характеру обязательств, которые они рассматривают как определяющие их отношение к нуждающемуся человеку.По его мнению, «если согласие должно быть действительным, то те, кто его дает, должны свободно говорить «нет»» (Caplan 1997, 117). В противном случае передача органа является «взятием, а не передачей, избиением, а не альтруизмом». Каплан, похоже, считает, что такие решения обусловлены эмоциями, которые контролируют или подавляют принятие решений, а не основаны на подлинных моральных убеждениях и привязанностях. Но я не вижу причин думать, что эмоционально (и биологически) родственные доноры, решившие сделать пожертвование из любви или чувства долга, делают это не добровольно или что мы должны с подозрением относиться к действительности их согласия.

Более интересная проблема возникает, когда человек хочет сделать пожертвование из корыстных побуждений — в широком понимании. Рассмотрим этот случай.

А нужна почка. Б — брат А. Б — хорошее совпадение. A и B никогда не ладили, и при прочих равных условиях B отказался бы. Но и A, и B ладят с другими членами своей семьи, и другие члены оказывают значительное давление на B, чтобы заставить его сделать пожертвование. Это давление не подавляет способность Б думать о вещах рационально, и, несмотря на призывы семьи, он все еще не убежден, что он обязан делать пожертвования. Тем не менее, Б ценит свои отношения с семьей и опасается, что эти отношения будут испорчены, если он откажется. B также опасается, что его родители могут изменить свою волю, если он откажется. Б соглашается.

Не вижу причин не считать согласие Б действительным и добровольным. Он делает разумное суждение о своих семейных и финансовых интересах в контексте, в котором никто не угрожал нарушить его права (у него нет права наследования от своих родителей), если он откажется.

VI. МОРАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И УСЛОВИЯ ИСТИННОСТИ ПРЕТЕНЗИЙ О НЕДОБРОВОЛЬНОСТИ

При рассмотрении многочисленных немедицинских и медицинских примеров я утверждал, что мы не считаем и не должны рассматривать согласие Б как недействительное только потому, что Б дает согласие, потому что у него нет приемлемой альтернативы, или потому что он подвергается контролирующее влияние. Но даже если эти ценностно-нейтральные описания недобровольности не влекут за собой недействительности согласия, недобровольность описательная может выполнять другие моральные функции. Например, он может освободить Б от некоторых приписываемых ему ответственности или обвинений. Предположим, что Б согласилась работать стриптизершей, чтобы прокормить себя и своих детей, но кто-то раскритиковал ее за участие в деятельности, которая объективирует и эксплуатирует женщин. B может заявить, что у нее нет приемлемой альтернативы.

Теперь я хочу предположить, что условия истинности утверждения о непроизвольности зависят от его моральных функций. Другими словами, тот же набор фактов может оправдать нас, утверждая, что согласие агента является добровольным согласием , но недобровольной ответственностью .В частности, чтобы сказать, что согласие Б является недобровольным согласием или делает согласие Б недействительным, может потребоваться, чтобы давление было вызвано другим лицом и что оно было незаконным или принудительным. Олсаретти предполагает, что согласие В на выполнение А медицинской процедуры, когда у нее нет приемлемой альтернативы, может по-прежнему повлечь за собой то, что В несет «интегральные» расходы, связанные с решением, включая невозможность подать в суд на А за нанесение побоев или вторжение в ее тело без его согласия (Olsaretti 2008). , 118).Что касается этих моральных последствий ее решения, Олсаретти признает, что согласие Б является или, возможно, могло бы быть добровольным или, по крайней мере, действительным. Напротив, Олсаретти предполагает, что тот факт, что у В нет приемлемых альтернатив, может дать ей право жаловаться на комиссию, если А завысит цену с В, даже если В мог согласиться заплатить эту цену.

Связь между добровольностью и ответственностью на самом деле немного сложнее. Условия истинности утверждения о недобровольности, которое ограничивает приписывание ответственности, могут отличаться от условий истинности утверждения о непроизвольности, которое ограничивает приписывание похвалы.Предположим, что С (ребенок) тонет в пруду. А не умеет плавать, но видит, что В собирается пройти мимо, не пытаясь спасти С. Если А принуждает В спасти С под дулом пистолета, В не заслуживает похвалы за спасение С. Однако если В спасает С. C, поскольку B считает, что у него нет приемлемой моральной альтернативы, тогда он заслуживает любой похвалы, которая соответствовала бы добровольному спасению (если спасение обязательно, то великая похвала может быть неуместна). В то же время, если супруга B должен критиковать B за то, что он испортил свою одежду во время спасения C, B может заявить: «У меня не было выбора.Таким образом, его спасение было, возможно, добровольным в отношении похвалы, но невольным в отношении ответственности за расходы.

В отличие от этого, как мы видели, во многих случаях мы хотим и хотим рассматривать согласие агента как действительное или морально преобразующее, даже если у него нет приемлемых альтернатив или он подвержен контролирующему влиянию (как в BP и дела о признании вины). В старой рекламе моторного масляного фильтра механик говорил: «Вы можете заплатить мне сейчас [за замену масла] или заплатить позже [за ремонт вашего двигателя].Что касается отношения между добровольностью и действительностью, мы можем обратиться к рассмотрению моральных факторов до или после оценки добровольности. Во-первых, мы могли бы принять нейтральную по отношению к ценности трактовку добровольности, а затем отказаться от принципа валидности, требующей добровольности. В этом случае моральный анализ того, действительно ли согласие, будет проведен после того, как установит, что согласие является недобровольным. Во-вторых, если мы хотим сохранить законность, требующую принципа добровольности, то мы должны принять морализированное объяснение добровольности согласия , согласно которому добровольность действия агента оборачивается нравственностью действий других .В этом случае моральный анализ предшествовал бы определению того, действует ли агент добровольно. В любом случае мы не можем оценить действительность согласия без обращения к моральному анализу. Ценностно-нейтральное объяснение добровольности не может объяснить, почему и когда мы должны считать согласие действительным.

Олсаретти близка к принятию возможности морализированного подхода к добровольности, когда пишет, что нет ничего загадочного «в утверждении, что различные черты чьего-либо…. . сделать выбор оправданно релевантны для разных типов реакции» (Olsaretti 2008, 118). Но хотя Олсаретти утверждала, что разные ограничения на выбор могут оправдывать разные моральные результаты или ответы, она не зашла так далеко, чтобы утверждать, что добровольность этих выборов может варьироваться в зависимости от этих результатов или ответов. И это точка зрения, которую я хочу защитить или, по крайней мере, сделать правдоподобной.

Более глубокая теория

Я утверждал, что правовая модель добровольности, рекомендованная Аппельбаумом и его коллегами, оказывается приемлемой моделью морально обоснованного согласия.В правовой модели согласие считается недобровольным и недействительным только в том случае, если давление на дающего согласие морально неправомерно, хотя могут быть факторы, ортогональные добровольности, такие как обман и некомпетентность, которые лишают согласия действительности. В частности, закон рассматривает согласие В как добровольное и действительное, если А сделал предложение блага В, если В соглашается с Х, или если В чувствует себя обязанным дать согласие (или сделать) Х, или если В соглашается, потому что обстоятельства В таковы. что Б считает, что у нее нет приемлемой альтернативы.В самом деле, хотя это сложно, если третья сторона неправомерно оказывает давление на В, чтобы заставить А согласиться на совершение Х, закон может рассматривать согласие В как добровольное и действительное до тех пор, пока сам А не оказывает незаконного давления на В и не несправедливо воспользовавшись положением Б. Таким образом, если жена Б скажет Б, что она бросит его, если он не запишется в программу реабилитации наркоманов А, согласие Б будет считаться действительным, даже если жена Б была неправа, угрожая ему (конечно, ее угроза могла быть совершенно законной). и даже если А знает, что Б регистрируется из-за угрозы.

Проблема вот в чем. Вспомните БП. Кто-то может сказать: «Я согласен с тем, что решение BP о согласии действительно и подлежит исполнению, но я отрицаю, что согласие BP было добровольным ». Даже если имеет смысл рассматривать согласие как действительное в различных обстоятельствах, когда выбор агента является недобровольным описательным , потому что у него нет приемлемой альтернативы или он подвержен контролирующему влиянию, как мы можем рассматривать такое согласие как добровольное ? Показать, что такое согласие можно рассматривать как добровольное, — непростая задача.

Лучше всего ответить на этот вызов, начав с причин, по которым согласие считается действительным . Есть два взаимосвязанных аргумента в пользу того, чтобы считать согласие В действительным перед лицом отсутствия приемлемой альтернативы или контролирующего влияния. Первый аргумент консеквенциалистский; второй аргумент коренится в уважении автономии агента. С консеквенциалистской точки зрения есть две причины, по которым мы обычно настаиваем на том, что определенные виды транзакций или вмешательств допустимы, если и только если агент дает на это согласие.Во-первых, мы рассматриваем добровольное согласие агента как необходимое для защиты человека от нежелательных вмешательств, которые не способствуют интересам стороны. Во-вторых, и это имеет первостепенное, но часто упускаемое из виду значение, мы рассматриваем согласие агента как достаточное (при прочих равных условиях) для санкционирования сделок или интервенций или создания обязательных обязательств, если это будет способствовать его интересам. С консеквенциалистской точки зрения было бы серьезной ошибкой считать согласие непреобразующим только потому, что у соглашающегося не было приемлемых альтернатив или он подвергался контролирующему влиянию.

Чтобы убедиться в этом, рассмотрите фоновые ситуации, такие как болезнь или бедность, в которых у агента нет приемлемой альтернативы, кроме как согласиться на вмешательство (или запросить его). Мы надеемся, что не окажемся в таких обстоятельствах, но, когда они это сделают, мы хотим иметь возможность санкционировать вмешательства или создавать разрешения, которые улучшат наше благополучие в этой ситуации. Мы надеемся, что у нас не будет рака, но если он у нас появится, мы хотим разрешить химиотерапию или хирургическое вмешательство, чтобы избежать преждевременной смерти.Мы надеемся, что не будем безработными и не будем на грани голодной смерти, но мы хотели бы иметь возможность давать согласие, которое будет признано действительным, на непривлекательные варианты трудоустройства (или даже привлекательные варианты), если мы окажемся в таком положении. . Мы можем сделать аналогичные заявления о согласии на непривлекательные варианты (например, признание себя виновным), если человек находится под контролирующим влиянием прокурора. Если бы мы сказали, что эти факторы компрометируют добровольность, и если бы мы также настаивали на принципе валидности, требующей добровольности, мы бы помешали людям участвовать в сделках, улучшающих благосостояние.

Но здесь мы сталкиваемся с проблемой. Если мы должны рассматривать соглашение как действительное всякий раз, когда это отвечает интересам стороны (на тот момент), то можно утверждать, что соглашения, заключенные в ответ на угрозы вымогательства, также следует рассматривать как действительные.

A, боевик, говорит B, что убьет B, если B не даст A 1000 долларов. У B нет 1000 долларов, но он готов подписать долговую расписку на 1000 долларов.

Как только B окажется в такой ситуации, вполне может быть, что в интересах B иметь возможность заключить обязывающее соглашение с A.Ведь если А осознает, что долговая расписка не будет считаться обязывающей, А с большей вероятностью убьет Б. Таким образом, может показаться, что консеквенциалистские соображения говорят в пользу того, чтобы рассматривать долговую расписку Б как действительную и обязывающую, и в этом случае консеквенциалистская стратегия, кажется, доказывает перебор. Но это не слишком много доказывает. Хотя рассмотрение таких соглашений как действительных и имеющих обязательную юридическую силу может иногда приносить пользу, общая политика обращения с такими соглашениями как с действительными может серьезно угрожать стабильности основных рамок прав и свобод, в рамках которых имеет место возможность консенсуальных взаимовыгодных сделок.Как правило, получение законных предложений, таких как предложение провести операцию по спасению жизни, отвечает интересам ex ante, но получение грабительских угроз противоречит интересам ex ante.

Теперь рассмотрим деонтологический или автономный аргумент в пользу признания многих случаев согласия действительными, когда у дающего согласие нет приемлемой альтернативы или он подвергается контролирующему влиянию. Хотя автономия является общеизвестно сложной концепцией, для настоящих целей я просто оговорю, что быть автономным означает контролировать свою жизнь и осуществлять самоопределение.В уважении автономии есть как отрицательное, так и положительное измерение. С одной стороны, мы требуем, чтобы согласие людей было добровольным и информированным, чтобы защитить их негативную автономию от вмешательств, с которыми они на самом деле не согласны. С другой стороны, мы уважаем позитивную автономию человека, когда позволяем ему санкционировать вмешательство или обязывать себя что-то делать. Таким образом, мы не уважаем позитивную автономию человека, когда — с чрезмерной заботой о его негативной автономии — мы не позволяем ему санкционировать вмешательство или способствовать обязывающим соглашениям.Поскольку невозможно одновременно максимально уважать оба аспекта автономии, трудно найти правильный баланс. Рассмотрим пациента с болезненной и неизлечимой болезнью, который рассматривает возможность добровольной эвтаназии. Подчеркивать ее позитивную автономию, позволяя ей санкционировать такую ​​эвтаназию, значит рисковать, позволяя ей принимать такое решение, когда она менее чем полностью дееспособна. С другой стороны, подчеркивать ее отрицательную автономию, не позволяя ей санкционировать эвтаназию из-за того, что она менее чем полностью дееспособна, может означать обречение ее на продолжительные страдания.Суть в том, что любая правдоподобная концепция автономии должна учитывать оба аспекта автономии.

Когда мы обращаем внимание на положительное измерение автономии, становится ясно, что любая правдоподобная концепция самоопределения действует в рамках определенной концепции мира, в котором находятся люди — мира, в котором есть нищета, судебные преследования, гражданские иски, болезни, а в худшем случае невыносимые и неизбежные страдания. Кроме того, мир, в котором мы осуществляем свое самоопределение, также определяется правами других, осуществляющих свою автономию.Вспомните Джона, который получил вымогательские угрозы от Сэма и требование более высокой цены от поставщика говядины Тома. Джон может разумно желать защиты ex ante от такого вымогательства (со стороны государства, которое наказывает такие действия) и защиты ex post посредством политики, не рассматривающей его согласие как действительное. Но как бы Джон ни предпочел, чтобы Том продолжал продавать ему говядину по более низкой цене, Том имеет право продавать его только по более высокой цене, и Джон не может обоснованно утверждать, что его право на управление своим рестораном запрещает Тому предъявлять такие требования.Любая версия о том, когда согласие Джона оказывает моральное преобразование, должна в этом отношении учитывать права человека. Точно так же и в случае свиданий, хотя Б предпочел бы продолжать свои отношения с А без полового акта, А имеет право не продолжать свидания на предпочтительных для Б условиях. Это контекст, в котором она реализует свою автономию и должна решить, какая альтернатива предпочтительнее.

Мы можем прийти к аналогичному заключению, приняв договорную теорию относительно действительности согласия. Хотя такая теория может быть смоделирована по-разному, мы можем спросить, какие принципы действительности согласия были бы приняты в чем-то вроде исходной позиции Ролза, в которой люди выбирают принципы для неидеального мира, не зная, какие позиции они будут занимать в нем. тот мир. Подрядчики должны понимать, что болезнь, несчастный случай и даже несправедливые фоновые условия могут поставить их в ситуации, в которых они могут улучшить свое положение только в том случае, если у них есть возможность уполномочить кого-то другого сделать что-то для них или для них.Они , а не приняли бы концепцию действительных транзакций, которая делает чье-то согласие недействительным или непреобразующим всякий раз, когда человек находится в положении, в котором у него нет приемлемой альтернативы или он подвергается контролирующему влиянию. И они, конечно же, не приняли бы концепцию действительного согласия, которая не позволяла бы им действовать в соответствии с их взвешенными моральными взглядами на свои обязательства. Таким образом, как консеквенциалистские, так и деонтологические аргументы поддерживают мнение о том, что мы иногда должны рассматривать согласие как действительное, даже когда лицо, дающее согласие, подвергается контролирующему влиянию или не имеет приемлемой альтернативы.

VII. ОТ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ К ДОБРОВОЛЬНОСТИ

Если мы должны считать многие случаи согласия действительными, даже если они даны в очень трудных условиях или когда дающий согласие находится под контролирующим влиянием, это все еще оставляет открытым вопрос, почему мы должны считать такое согласие добровольным. . Чтобы (повторно) использовать пример, можем ли мы защитить концепцию добровольности, которая позволяет нам сказать, что реакция Джона на вымогателя Сэма непроизвольна, тогда как его реакция на поставщика говядины Тома является добровольной? Аппельбаум и его коллеги отмечают, что закон предполагает такую ​​точку зрения, но это не показывает, что эта точка зрения является концептуально или морально последовательной.

Есть два типа ответов на этот вызов. То, что мы могли бы назвать инкомпатибилистской реакцией, принимает нейтральный по отношению к ценностям взгляд на непроизвольность и просто отказывается от попытки согласовать добровольность с действительностью и отказывается от принципа действительности требует добровольности. С этой точки зрения нам по-прежнему нужны принципы для различения действительного недобровольного согласия от недействительного недобровольного согласия. Мы можем согласиться с утверждением, что добровольная эвтаназия на самом деле является недобровольной, но затем утверждать, что мы можем рассматривать недобровольное согласие человека на эвтаназию как действительное.И то же самое можно сказать об указе ВР о согласии, признании вины, некоторых трудовых договорах и выборе химиотерапии. Это последовательный взгляд. Более того, если нам приходится выбирать между отказом от принципа действительности требует добровольности и принятием морально неприемлемых выводов (например, о том, что нельзя санкционировать спасающее жизнь лечение), нам важнее прийти к правильным выводам, чем сохранить свою верность действительность требует принципа добровольности. Тем не менее брак между добровольностью и действительностью — это брак, которому мы лингвистически и интуитивно твердо привержены, и поэтому мы должны принять здесь развод с большой неохотой. Мы не можем легко сказать, например, что признание подсудимым своей вины является вынужденным, но действительным, учитывая конституционную гарантию права на суд присяжных. Мы не можем сказать, что соглашение ВР с правительством действительно, но заключено под принуждением, учитывая, что договор, заключенный под принуждением, может быть оспорен. Если в качестве последнего средства мы должны отказаться от принципа действительности, требующей добровольности, пусть так, но мы должны сначала, если мы можем защитить концепцию добровольности, которая позволяет нам сказать, что некоторые случаи недобровольности описательные можно правдоподобно рассматривать как добровольное согласие.

Есть как минимум три компатибилистских ответа на этот вызов. Первая компатибилистская стратегия обращается к феноменологии добровольности. Для нас важно, отражают ли наши решения нашу волю в ситуации , в отличие от случаев, когда наши решения обусловлены волей другого человека , который стремится определить наши решения способами, которые мы отвергли бы . Предыдущий пункт важен. Предположим, что A убеждает B, что B должен сделать X, или предлагает B стимул, чтобы B согласился сделать X.Хотя А заставляет Б делать то, что А хочет, чтобы Б делал в обоих случаях, В не должен возмущаться тем фактом, что он выбирает то, что А хочет, чтобы выбрал Б, до тех пор, пока В не принимает во внимание средства, с помощью которых А пытается повлиять на Выбор B как незаконный или противоречащий тому, что B предпочел бы. Наш опыт выбора чувствителен к тому, действуют ли другие в рамках своих прав. Если C говорит B, что она уйдет из B, если B не согласится участвовать в программе реабилитации наркоманов для A, B может разозлиться на C, но он вряд ли будет возмущаться готовностью A разрешить ему записаться.Не менее важно и то, что во многих ситуациях В чувствует, что выбор — это его выбор , не потому, что у него есть множество альтернатив, из которых можно выбирать, а в основном потому, что выбор — это не кого-то другого. Нечто подобное может иметь место в случае добровольной эвтаназии. Хотя я считаю, что эта феноменологическая стратегия оказывает некоторую поддержку примирению добровольности согласия с непроизвольностью описательности, я не думаю, что она достаточно сильна.Помимо прочего, будут случаи, когда люди не смогут провести только что отмеченное различие. Например, хотя А может действовать в рамках своих прав, пытаясь оказать контролирующее влияние на решение Б (как в случае сделки о признании вины), Б все равно может считать свой выбор вынужденным или недобровольным, даже если он также хочет, чтобы его согласие рассматривалось как действительный.

Вторая компатибилистская стратегия апеллирует к хорошо известному иерархическому или двухуровневому взгляду на волю, впервые прославленному Гарри Франкфуртом.Хотя в одном смысле мы всегда делаем то, что предпочитаем, в другом (предположительно более важном) смысле действия являются автономными или произвольными, когда они совместимы с нашими более рефлексивными (высшими или глубинными) предпочтениями, в то время как непроизвольные действия не являются автономными или произвольными. . С этой точки зрения, «автономия понимается как способность людей второго порядка критически осмысливать свои предпочтения, желания, желания и т. д. первого порядка, а также способность принимать или пытаться изменить их в свете предпочтений более высокого порядка. и ценности» (Франкфурт 1971, 11).С точки зрения Франкфурта, решение наркомана употребить наркотик не является автономным или добровольным, если у него есть предпочтение более высокого порядка не употреблять наркотики, даже если оно информировано, рационально (в данных обстоятельствах) и не под принуждением. В том же духе мы можем утверждать, что согласие, которое представляется , а не автономным или добровольным, поскольку у агента нет приемлемой альтернативы или он подвержен контролирующему влиянию во время принятия решения, может считаться автономным и добровольным, если у агента есть более высокий порядок или рефлективный взгляд на условия, на которых ее согласие должно считаться действительным, например, когда чье-то согласие обусловлено косвенным давлением или а не неправомерным давлением.

Третий и связанный с ним компатибилистский взгляд утверждает, что ценности , лежащие в основе нашего интереса к добровольности согласия, будут , а не поддерживать свободную от ценностей концепцию добровольности, которая сочетается с принципом действительности требует добровольности. В конце концов, мы хотим, чтобы действительное согласие было добровольным, потому что многие типичные случаи недобровольного согласия вряд ли будут способствовать нашим интересам или уважать нашу автономию. Но, как я показал, если мы объединим свободную от ценностей концепцию добровольности с принципом «действительность требует добровольности», мы придем к выводам о действительности согласия, которые противоречат тем самым ценностям, которые в первую очередь лежат в основе нашего интереса к добровольности.Мы не сможем дать действительное согласие в тех случаях, когда это отвечает нашим интересам или уважает нашу автономию.

Снова подведение итогов

В дополнение к трем только что рассмотренным компатибилистским аргументам могут существовать и другие стратегии защиты компатибилистской позиции. Обратите внимание, что эти аргументы согласуются с утверждением, что согласие является недобровольным согласием только в том случае, чье-то согласие также является недобровольным описательным согласно наилучшему нейтральному по отношению к ценности объяснению недобровольности.Но компатибилистские аргументы также утверждают, что чье-либо согласие является добровольным согласием , когда — в грубом приближении — есть веские моральные основания считать свое согласие действительным. Другими словами, недобровольность описательного является необходимым, но недостаточным условием недобровольности согласия. Если мы выберем единую ценностно-нейтральную трактовку добровольности, то единственной жизнеспособной альтернативой будет отказ от принципа действительности требует добровольности. Это было бы пирровой победой сторонников ценностно-нейтральной концепции добровольности, ибо тогда непроизвольность согласия имела бы пониженное моральное значение. Добровольность будет иметь ограниченное влияние на действительность согласия. Напротив, если мы примем морализированное объяснение истинностных условий добровольности, тогда мы сможем и съесть свой пирог, и съесть его. Мы можем согласиться с тем, что действительность требует принципа добровольности, и в то же время прийти к правдоподобным выводам об условиях, при которых согласие является действительным. Хотя я не приводил сокрушительных аргументов в пользу морализированного объяснения согласованности концепции добровольности согласия, давайте предположим, что совокупный вес обсуждаемых аргументов (или некоторых дополнительных аргументов) делает такую ​​точку зрения правдоподобной.Тогда мы можем задать следующий вопрос: когда мы должны считать согласие на участие в исследовании недобровольным?

VIII. ДОБРОВОЛЬНОСТЬ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ

Оставляя в стороне случаи, когда людей буквально принуждают или призывают к участию в исследованиях, мой анализ концепции добровольности показывает, что многие опасения по поводу добровольности согласия на участие в исследованиях неуместны. В целом следует исходить из того, что принципы, определяющие, что представляет собой недобровольное согласие в других сферах жизни, также применимы к согласию на участие в исследовании.Если такие обстоятельства, как бедность, не ставят под угрозу действительность согласия на трудоустройство, а серьезное заболевание не ставит под угрозу действительность согласия на лечение, нет оснований полагать, что такие обстоятельства — сами по себе — должны поставить под угрозу действительность согласия на участие в исследовании. . Могут быть веские причины для беспокойства по поводу некоторых видов давления на потенциальных участников, которые неприменимы в других контекстах, но, в целом, у нас есть веские консеквенциалистские и уважающие автономию причины не рассматривать согласие на участие в исследовании как недобровольное или недействительное, просто в случае, если у человека нет приемлемых альтернатив или он подвергается контролирующему влиянию.

Начнем с утверждения Каплана о том, что тяжелая болезнь сама по себе является принудительной и ставит под угрозу действительность согласия на участие в исследовании. Каплан не считает это замечание простым семантическим преувеличением. Исследователи из Университета Пенсильвании участвовали в первой фазе испытаний генной терапии дефицита орнитинтранскарбамилазы, редкого нарушения обмена веществ. Джесси Гелсингер, 18 лет, страдал легкой формой этого заболевания, которую можно было контролировать с помощью низкобелковой диеты и лекарств (Steinbrook 2008).Более тяжелая форма заболевания практически всегда приводила к летальному исходу у младенцев. Возник вопрос, следует ли проводить исследование со взрослыми, которые могли дать согласие на участие, но для которых исследование представляло серьезный риск, или с младенцами с более тяжелой формой заболевания, которые не могли дать согласие (их родители могли дать согласие за них), но кто в противном случае все равно скоро умер бы и для кого, в этом смысле, участие представляло небольшой риск ухудшения положения. Каплан, штатный биоэтик университета, утверждал, что эксперимент не следует проводить с младенцами не только потому, что младенцы не могут дать согласие, но и потому, что родители умирающих младенцев не в состоянии дать информированное согласие: «Их вынуждает болезнь их ребенка». (Столберг, 1999).Джесси Гелсингер согласился участвовать и умер.

Излишне говорить, что я не утверждаю, что ошибочное представление Каплана о принуждении и добровольности было единственным или даже главным фактором в решении использовать Джесси Гелсингер в качестве субъекта или что наша оценка решения должна быть сделана ex post ссылкой на реальные события. Дело слишком сложное для такого решения. Я утверждаю, что принятие точки зрения о том, что болезнь сама по себе является принудительной и что такое согласие, вызванное болезнью, является недобровольным и недействительным, не лишено последствий.И это особенно верно в случаях, таких как некоторые онкологические исследования фазы I, в которых пациентка готова дать согласие на участие в исследовании, потому что она рассматривает участие в исследовании как лучший вариант для успешного лечения (хотя мы можем обоснованно опасаться, что некоторые участники могут переоценивают вероятность того, что они выиграют от участия).

Каплан в сторону, я подозреваю, что немногие на самом деле придерживаются мнения, что серьезное заболевание исключает добровольное и действительное согласие на участие в исследовании, когда участие предлагает лучший вариант лечения.Проблема в том, что институциональные наблюдательные советы с большей вероятностью примут этот ошибочный неприемлемый альтернативный взгляд на недобровольность, когда немедицинские условия, такие как бедность, заставляют потенциальных испытуемых думать, что участие в исследовании — их лучшая альтернатива. Нельсон и его коллеги утверждают, что ограничивающие ситуации, такие как бедность, могут привести к лишению добровольности, что является «морально проблематичным», хотя они также говорят, что «проблемно» отказывать людям, способным к добровольности, в возможности участвовать на основании их обстоятельств. (Нельсон и др., 2011, 9). В конце концов, описание согласия как «проблемное» не поможет. Мы должны решить, следует ли рассматривать такое согласие как действительное. По причинам, которые я привел, я считаю, что мы должны рассматривать согласие как добровольное и действительное, если — как я предполагал с самого начала — субъекты могут сделать компетентную и рациональную оценку рисков и преимуществ участия.

Во-вторых, и в связи с предыдущим пунктом, давайте рассмотрим утверждение о том, что предложение стимулов для участия в исследованиях — особенно крупных стимулов — может поставить под угрозу добровольность участия посредством принуждения или неправомерного влияния.Когда Рут Маклин говорит, что вопрос о том, насколько большой платеж представляет собой принудительное предложение, является вопросом, «на который нет четкого ответа», она подразумевает, что достаточно крупные предложения могут быть принудительными (Macklin 1989, 3). В другом месте я утверждал, что предложения оплаты, какой бы крупной она ни была, не могут быть принудительными, поскольку принуждение обычно требует угрозы причинения вреда (Wertheimer and Miller, 2008). Избегая языка принуждения, Элеонора Сингер и Мик Купер утверждают, что денежные стимулы следует считать «чрезмерно влиятельными», если «они побуждают участников брать на себя риски, на которые они не согласились бы без стимула» (Singer and Couper, 2008, 50). ).В качестве общего утверждения о добровольности и стимулах это просто не может быть правильным. Есть много рисков, неудобств или бремени, которые люди не примут без денежного стимула, а именно, почти все формы занятости и, в частности, рискованные формы занятости, такие как ловля омаров и лесозаготовки. Исходя из предположения, что люди являются компетентными и информированными лицами, принимающими решения, если только мы не сможем найти какой-либо принцип, который оправдывает нас, говоря, что предложения оплаты за участие в исследовании ставят под угрозу добровольность согласия, но что предложения оплаты за участие в других видах деятельности этого не делают, тогда трудно понять, почему предложение оплаты ставит под угрозу добровольность согласия на участие в исследовании.Я понятия не имею, как будет выглядеть такой принцип.

В своей недавней статье Нельсон и его коллеги утверждают, что предложения оплаты не являются морально проблематичными, если риски низки, но становятся проблематичными, когда «(1) риски повышаются до повышенного уровня, (2) вводятся более привлекательные стимулы и (3) Экономическое неблагополучие субъектов или отсутствие доступных альтернатив… увеличивается» (Nelson et al. , 2011, 9). Учитывая, что мы считаем согласие людей принять на себя (1) повышенный риск в сфере занятости действительным перед лицом таких факторов, как (2) и (3), в отсутствие аргументов относительно того, почему мы должны думать, что принятие рисков участие в исследовании следует рассматривать как нечто иное, я не вижу оснований считать, что предложения оплаты за участие в исследовании являются проблематичными в том смысле, что они сделали бы их недобровольными или аннулирующими согласие.

Теперь я с готовностью допускаю, что предложения оплаты поставят под угрозу действительность согласия, если такие предложения исказят способность субъекта оценить преимущества и риски участия. Я считаю, что это надлежащая сфера неправомерного влияния. Согласно ошибочному, но популярному представлению о «скользящей шкале», некоторые понимают «неправомерное влияние» как более слабого родственника принуждения. Но неправомерное влияние лучше понимать не как относящееся к ограничениям на добровольность (сфера принуждения), а скорее как к влиянию предложений на способность субъекта принимать решения. Существует неправомерное влияние, если субъекты склонны переоценивать преимущества участия или недооценивать риски. Но неправомерного влияния не бывает, когда испытуемые способны рационально оценить преимущества и риски и прийти к выводу, что участие в исследовании — лучший вариант для них.

Аппельбаум и его коллеги утверждают, что юридическая модель добровольности подразумевает, что согласие Б недействительно, если предложение А является незаконным или аморальным. Это не совсем правильно. Предложение А может быть незаконным по многим причинам, но обычно оно не ставит под угрозу действительность согласия В, если только А не предлагает нарушить права В, если В не дает согласия.Предположим, что А предлагает В, профессиональному убийце, 25 000 долларов за убийство С. Мы не будем утверждать, что В соглашается на соглашение невольно и не несет ответственности за свой акт убийства С, даже если В не убил бы С, если бы не стимул, предоставленный А. Почему? Потому что A не предлагает нарушать права B (не платя B), если B не согласен. Аналогичное замечание можно сделать и о взяточничестве. Если А предлагает Б, полицейскому, 100 долларов, если Б «разорвет билет», мы не будем говорить, что Б действует невольно, принимая взятку, или что Б не несет за это ответственности.Таким образом, даже если оплата испытуемым является формой взяточничества — а я думаю, что это не так — из этого не следует, что те, кто берет взятку, делают это ненамеренно.

Если предложение оплаты в качестве стимула для согласия на участие в исследовании не ставит под угрозу добровольность или действительность согласия, то же самое можно сказать и о предложении медицинских льгот, таких как новые вмешательства или бесплатное лечение или медицинское обследование иначе это было бы недоступно. С точки зрения корыстного субъекта стимул получения необходимого лечения в принципе ничем не отличается от стимула оплаты.В обоих случаях люди выбирают участие, потому что считают, что это в их интересах.

Хотя мало кто участвует в основном потому, что они считают, что они обязаны это делать, по причинам, рассмотренным выше, нет причин рассматривать альтруистические мотивы как компрометирующие добровольность участия (Stunkel and Grady, 2011). Было бы странно сказать: «Я не могу принять ваше согласие на сдачу крови как добровольное и действительное, потому что вы сказали мне, что даете согласие, потому что чувствуете себя морально обязанным сделать это.Так же и за участие в исследованиях.

Наконец, давайте рассмотрим три метода, с помощью которых врачи могут попытаться мотивировать пациентов к участию в исследованиях. Бесспорно, что врач не может угрожать прекращением лечения или отказом от пациента, если пациент не согласится участвовать в исследовании. Интересно, что менее понятно, почему это так. Врач имеет право решать, кого он будет лечить. Учитывая это, почему мы не рассматриваем предложение врача прекратить лечение до тех пор, пока пациент не даст согласие на участие в исследовании, как сродни предложению Тома продолжать поставлять говядину только в том случае, если Джон согласится на более высокую цену? Это должно быть потому, что есть причины, чтобы ограничить причины, по которым врач может предложить прекратить лечение, которые не применяются в других коммерческих отношениях. Например, у врачей может быть неотъемлемое фидуциарное обязательство перед своими пациентами, которое не действует между продавцами и покупателями. Я не буду подробно излагать или защищать эту точку зрения на отношения между врачом и пациентом. Достаточно сказать, что если бы врач сделал такое предложение, то пациент, давший согласие при таких обстоятельствах, сделал бы это невольно не только и даже не в первую очередь потому, что у него не было приемлемой альтернативы или он подвергался контролирующему влиянию. Давление на пациента может быть не таким уж большим.Скорее, мы расценим согласие как недобровольное и недействительное, потому что мы считаем незаконным предложение врача поставить продолжение лечения в зависимость от участия.

Интересно, что даже если для врача неправильно бросать пациента, которого он начал лечить, из этого не следует, что для врача было бы неправильно ставить начало лечения в зависимость от участия в испытании. Таким образом, можно утверждать, что пациент, который соглашается на участие, потому что врач поставил начало лечения в зависимость от такого согласия, сделал это добровольно и что это согласие действительно. Верен ли этот аргумент? С одной стороны, врачи имеют значительную свободу действий в отношении лиц, которых они будут лечить. Например, они могут отказаться принимать любых новых пациентов или пациентов, которые не могут оплатить свои услуги или предлагают оплатить через Medicaid. С другой стороны, это усмотрение не безгранично. Мы запрещаем врачам исключать пациентов по определенным причинам, таким как раса и национальность. Таким образом, хотя врач может отказаться вступать в такие отношения по некоторым причинам, он не может отказаться вообще по каким-либо причинам.Еще раз, мы должны вынести суждение относительно законности причин, по которым врач может отказаться вступать в лечебные отношения. Должны ли мы сказать, что врачам следует запретить исключать пациентов, потому что они не желают участвовать в клинических испытаниях?

Не уверен. В Национальных институтах здравоохранения пациенты с редкими заболеваниями могут получать стандартное лечение у экспертов мирового класса в связи с некоторыми элементами исследований, отдельными от лечения (например, забор крови, необходимый для исследования, но не необходимый для лечения). Они не имеют права получать лечение без участия в исследованиях. Здесь решение обусловить доступность лечения участием в исследованиях может быть вполне уместным. Если да, то пациенты, дающие согласие на такое участие, делают это добровольно. В настоящее время речь не идет об этическом статусе таких программ. Дело в том, что вопрос о том, является ли согласие на лечение, обусловленное соответствующим участием в исследовании, добровольным и действительным, не будет решен концептуальным анализом добровольности.Она будет решена содержательным моральным анализом условий, при которых врачам допустимо ставить лечение в зависимость от участия в исследованиях. Например, мы можем спросить, справедливы ли условия лечения и соответствуют ли они приемлемому взгляду на отношения между врачом и пациентом.

Наконец, давайте рассмотрим убеждение. Выше я упомянул о своем собственном опыте убеждения присоединиться к исследованию. Хотя это мягкое поощрение едва ли скомпрометировало добровольность или действительность моего согласия, часто могут быть причины для беспокойства по поводу последствий попытки врача убедить пациента принять участие в клиническом испытании. Я утверждал, что критерии добровольности согласия на участие в исследовании не являются sui generis , и это особенно верно, когда испытуемые являются здоровыми добровольцами, которых не набирают лечащие врачи. Но участие в исследовании может быть сферой, в которой мы можем хотеть быть уверенными, что субъект/пациенты получают особую защиту от словесного поощрения, чтобы уменьшить вероятность того, что они мотивированы своим страхом быть брошенными их врачами или, менее драматично, потому что они боятся неодобрение со стороны врачей.

Думаю, проблема в страхе, а не в принуждении как таковом. Роберт Нельсон и Джон Мерц утверждают, что «страх потери медицинских пособий или возмездия за отказ от участия делает любое данное решение вынужденным, независимо от намерения исследователя », и это может быть так, даже если пациенты уязвимы для « воображаемые угрозы , которые не заслуживают доверия или которым можно сопротивляться при других обстоятельствах или со стороны других людей» (Нельсон и Мерц, 2002, т. 75). Это озадачивает.Если врач не угрожал и если опасения пациента необоснованны, то даже если пациент чувствует принуждение, из этого не следует, что он принужден или действует невольно таким образом, что его согласие становится недействительным. Тем не менее, даже если врач не вызывал таких страхов, если он знает или должен знать, что у пациента могут быть такие страхи, то, даже если врач не принуждал пациента, он не должен эксплуатировать эти страхи. Более того, учитывая, что эти страхи могут быть довольно широко распространены, может быть резон обеспечить некоторую профилактическую защиту пациентов от этой конкретной формы давления, чтобы пациенты могли быть уверены, что врачи считают их интересы превыше всего, и чтобы они — и общественность — меньше оснований беспокоиться о том, что уязвимость пациентов не используется.

Даже если пациенты не боятся, что их оставят, есть ли основания защищать пациентов от согласия на участие в исследовании, поскольку они ищут одобрения своего врача? Как правило, нет оснований полагать, что согласие, мотивированное желанием получить одобрение, является недобровольным или недействительным. В конце концов, мы делаем много вещей именно потому, что ищем одобрения других или боимся их неодобрения. Это суть жизни. Если B обещает внести свой вклад в «Прогулку против СПИДа» своего соседа, потому что B ищет одобрения своего соседа, я бы предположил, что он делает это добровольно.

Но это место, где согласие на участие в исследовании может быть другим. Важно, чтобы пациенты могли доверять своим врачам. Потребности, порожденные болезнью, и изначально асимметричный характер отношений между пациентами и врачами таковы, что может быть желательным защитить пациентов от эксплуатации их стремления к одобрению, даже если это означает, что их врачи не могут предпринять совершенно благотворные усилия, чтобы убедить их. принять участие в клинических исследованиях.Мы могли бы подумать, что для врачей совершенно нормально рекомендовать предпочитаемый ими вариант лечения, даже если пациенты, вероятно, выберут его, потому что не хотят рисковать неодобрением. Но здесь рекомендация врача ограничивается или должна ограничиваться его фидуциарными обязательствами перед пациентом. Напротив, мы можем быть менее склонны позволять врачам рекомендовать участие в исследовании, если фидуциарное обязательство менее применимо к контексту исследования.

Я сказал, что это может быть желательным для защиты пациентов от эксплуатации их стремления к одобрению.Несомненно, будут случаи, когда врач попытается убедить пациента принять участие в исследовании, потому что он разумно полагает, что участие отвечает медицинским интересам пациента, или потому что он полагает, что пациент был бы готов внести альтруистический вклад в медицинскую науку, если бы он понимал важность вклада, который он будет вносить, относительно рисков и бремени участия. Было бы прискорбно, если бы профилактический барьер против убеждения препятствовал бы всем таким попыткам получить согласие от пациентов.То, что должно быть сделано? Два очка. Во-первых, я склонен думать, что правильный подход здесь будет во многом продиктован эмпирическими соображениями. Нам нужно знать, будет ли политика ограничения попыток убедить пациентов участвовать в исследованиях в среднем лучше всего служить интересам их пациентов (я не учитываю влияние исследований на интересы будущих пациентов). Никакая политика не поможет добиться правильного результата в каждом случае, и нам нужны данные о частоте и количестве упущенной выгоды, если врачи не пытаются убеждать, а также о частоте и серьезности вреда для пациентов, если врачам разрешено убеждать.Во-вторых, как я неоднократно утверждал, мы не будем решать такие вопросы, ссылаясь на свободное от ценностей понятие добровольности.

IX. ВЫВОДЫ

Основная теоретическая цель этой статьи состоит не в том, чтобы решить вопрос о том, является ли согласие добровольным и действительным в том или ином случае, а в том, чтобы доказать, что никакая ценностно-нейтральная теория добровольности не сможет ответить на такой вопрос. Если мы примем ценностно-нейтральное объяснение добровольности в духе «отсутствие приемлемой альтернативы» или «контролирующего влияния», то мы будем вынуждены отказаться от принципа действительности требует добровольности и должны будем определить, следует ли и когда мы должны учитывать недобровольное согласие. как действительный.Мы можем сохранить нашу верность принципу «действительность требует добровольности», приняв морализированное объяснение добровольности, в котором добровольность согласия субъекта зависит от легитимности средств, с помощью которых его согласие запрашивается. В любом случае, вопрос о том, должны ли мы считать согласие действительным, будет зависеть от морального анализа.

Можно, однако, возразить, что мой нравоучительный взгляд на непроизвольность включает в себя форму замкнутого круга. В стандартной картине утверждение о недобровольности поддерживает моральное утверждение о законности согласия В.С моральной точки зрения мы эффективно используем моральное суждение о том, следует ли считать согласие В действительным, чтобы определить, следует ли принять заявление о недобровольности. Таким образом, кажется, что морализованное объяснение добровольности включает в себя форму замкнутого круга: (1) если согласие недобровольно, то согласие недействительно; (2) Если согласие должно быть действительным, то согласие не является принудительным. Аргумент не является строго круговым, потому что недобровольность требует недобровольности описательная является необходимым, но не достаточным условием недобровольности согласия .Тем не менее, возражение против циркулярности отчасти верно. Но я не думаю, что этой циркулярности можно избежать. В конце концов, определение того, следует ли считать согласие В недействительным, является моральным вопросом, который должен решаться с помощью моральных аргументов и не может быть решен путем обращения к нейтральному по отношению к ценностям объяснению добровольности.

Благодарности

Я хочу поблагодарить нескольких коллег из Национальных институтов здравоохранения за полезные комментарии: Фрэнка Миллера, Джозефа Миллума, Симу Шах и Дэвида Вендлера.Я также благодарю нескольких членов факультета философии Университета Вермонта за комментарии и обсуждение: Терренса Кунео, Тайлера Доггетта и Рэндалла Харпа. Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору. Они не обязательно представляют какую-либо позицию или политику Национальных институтов здравоохранения или Министерства здравоохранения и социальных служб.

Каталожные номера

  • Абади Р. Профессиональная морская свинка. Дарем, Северная Каролина: Издательство Университета Дьюка; 2010. [Google Scholar]
  • Аппельбаум П., Лидз С., Клицман Р.Добровольность согласия на исследование. 2009 Отчет Центра Гастингса 39, 30–9. [PubMed] [Google Scholar]
  • Отчет Белмонта. 1979 г. [Онлайн] Доступно: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html. (По состоянию на 24 апреля 2012 г.) [Google Scholar]
  • Бурра А. Принуждение, обман, согласие: очерки морального объяснения. 2010. Диссертация, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе. [Google Scholar]
  • Кэмпбелл Н. Проблема идеи добровольной эвтаназии. Журнал медицинской этики.1999; 25: 242–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Каплан А. Л. Разве я сторож брату моему? Блумингтон: Издательство Индианского университета; 1997. [Google Scholar]
  • Frankfurt H. Свобода воли и понятие человека. Журнал философии. 1971; 68: 5–20. [Google Scholar]
  • Маклин Р. Парадоксальный случай оплаты как выгоды субъектам исследования. ИРБ. 1989; 11:1–3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Нельсон Р., Мерц Дж. Добровольность согласия на исследование.Медицинская помощь. 2002;40:9. Приложение, v69–80. [PubMed] [Google Scholar]
  • Нельсон Р., Бошан Т.Л., Миллер В., Рейнольдс В., Иттенбах Р., Люс М.Ф. Понятие добровольного согласия. Американский журнал биоэтики. 2011; 11:6–16. [PubMed] [Google Scholar]
  • Нюрнбергский код. 1949 [Онлайн]. Доступно: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html. (По состоянию на 24 апреля 2012 г.) [Google Scholar]
  • Олсаретти С. Свобода, сила и выбор: против основанного на правах определения добровольности.Журнал политической философии. 1998; 6: 53–78. [Google Scholar]
  • ——— Дискуссия: Концепция добровольности — Ответ. Журнал политической философии. 2008; 16:112–21. [Google Scholar]
  • Шефер О., Вертхаймер А., Эмануэль Э. Обязанность участвовать в биомедицинских исследованиях. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2009; 302: 67–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Singer E, Couper M. Оказывают ли поощрения чрезмерное влияние на участие в опросе? экспериментальные доказательства.Журнал эмпирических исследований этики исследований человека. 2008; 3:49–56. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Steinbrook R. «The Gelsinger Case». В: Эмануэль Э., Грэди Кристин, Крауч Роберт, Ли Рейдер, Миллер Франклин, Вендлер Дэвид, редакторы. Оксфордский учебник по этике клинических исследований. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2008. С. 110–20. [Google Scholar]
  • Стольберг С. Г. Биотехнологическая смерть Джесси Гелсингера. 1999;6:137. Нью-Йорк Таймс . [Google Scholar]
  • Станкель Л., Грейди С.Больше, чем деньги: обзор литературы, посвященной мотивации здоровых добровольцев. Современные клинические испытания. 2011;32:342–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Valpour M. Согласие живого донора органов: является ли оно осознанным и добровольным? Обзор трансплантации. 2008; 22:196–9. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ван Хис М. Добровольность, страдания и эвтаназия. Философские исследования. 2003; 16:50–64. [Google Scholar]
  • Wertheimer A. Принуждение. Принстон, Нью-Джерси: Издательство Принстонского университета; 1987.[Google Scholar]
  • Вертхаймер А., Миллер Ф. Плата за участие в исследовании: принудительное предложение? Журнал медицинской этики. 2008; 34: 389–92. [PubMed] [Google Scholar]

Заклинание задержки дыхания

Это симптом вашего ребенка?

  • Приступ, сопровождающийся задержкой дыхания, затем синеет и теряет сознание
  • Приступы задержки дыхания были диагностированы врачом вашего ребенка

Симптомы задержек дыхания

  • Расстраивающее событие происходит непосредственно перед приступом . Распространенным триггером является гнев на родителей, устанавливающих ограничения (истерики). Другой пугается. Некоторые заклинания срабатывают при внезапной травме, например, при падении.
  • Ребенок издает 1 или 2 продолжительных крика
  • Затем задерживает дыхание, пока губы и лицо не приобретают синеватый оттенок
  • Затем теряет сознание и падает на пол
  • Затем часто становится неподвижным. Также может быть несколько мышечных подергиваний.
  • Нормальное дыхание возобновляется менее чем через 1 минуту. Полностью приходит в себя менее чем за 2 минуты.
  • Возникает только тогда, когда ребенок бодрствует, никогда во сне

Причина

  • Рефлекторная реакция на сильные чувства. Этот рефлекс позволяет некоторым детям задерживать дыхание достаточно долго, чтобы потерять сознание. Заклинания не делаются специально.
  • Это происходит у 5% здоровых детей. Приступы задержки дыхания могут передаваться по наследству.
  • Для детей от 6 месяцев до 2 лет. Проходит к 6 годам.
  • Многие маленькие дети задерживают дыхание, когда расстроены, синеют, но не теряют сознание.Это обычное и нормальное явление.
  • Частые приступы могут возникать у детей с анемией (низкий показатель красной крови). Это может произойти, если ваш ребенок не ест достаточно продуктов с железом. Если ваш ребенок разборчив в еде, врач может назначить анализ крови.

Когда вызывать заклинание задержки дыхания

Позвоните 911 сейчас

  • Дыхание остановлено более чем на 1 минуту и ​​не восстанавливается
  • Вы считаете, что у вашего ребенка угрожающая жизни неотложная помощь

Позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью сейчас

  • Возраст менее 6 месяцев
  • Потерял сознание более 2 минут по часам и теперь дышит нормально
  • Первая задержка дыхания
  • Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным
  • Вы считаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, и проблема срочная

Контакты Врач в рабочее время

  • Никогда не проверялся врачом на наличие заклинаний
  • Приступы случаются без причины (нет триггеров)
  • Мышечные подергивания во время заклинаний
  • Придирчивый едок (особенно к мясу)
  • Много истерик вызывают заклинания
  • Приступы случаются чаще, чем раз в неделю
  • Вы думаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, но проблема не является срочной
  • У вас есть другие вопросы или сотрудничество ncerns

Уход за собой в домашних условиях

  • Нормальная задержка дыхания

Пункты неотложной помощи детям в Сиэтле

Если болезнь или травма вашего ребенка опасны для жизни, позвоните по номеру 911.

Советы по уходу за заклинаниями задержки дыхания

  1. Что следует знать о заклинаниях задержки дыхания:
    • Хотя заклинания задержки дыхания пугают родителей, они безвредны.
    • Нормальное дыхание всегда возвращается само по себе.
    • Заклинания не вызывают припадков (эпилепсии).
    • Вот несколько советов по уходу, которые должны помочь.
  2. Лечь:
    • Во время заклинания ваш ребенок должен лечь.
    • Это увеличит приток крови к мозгу.
    • Уберите всю еду изо рта.
    • Не держите ребенка вертикально. Это уменьшает приток крови к мозгу. Это может вызвать некоторое подергивание мышц тела.
  3. Холодная мочалка для лба:
    • Положите холодную влажную мочалку на лоб ребенка. Продолжайте, пока он или она снова не начнет дышать.
    • Это единственная помощь, в которой нуждается ваш ребенок.
  4. Время продолжительности отсутствия дыхания:
    • Эти заклинания всегда кажутся длящимися дольше, чем они есть на самом деле.
    • Время длительность нескольких заклинаний. Используйте часы с секундной стрелкой.
    • Дыхание почти всегда восстанавливается через 60 секунд.
    • Трудно угадать длину заклинания и угадать его правильно.
  5. Сохраняйте спокойствие:
    • Не начинайте дышать «рот в рот». Не звоните 911.
    • Ничего не кладите ребенку в рот. Это может вызвать удушье или рвоту.
    • Никогда не трясите ребенка. Это может вызвать кровоизлияние в мозг.
  6. Не сдавайтесь после заклинания:
    • Некоторые приступы задержки дыхания начинаются с истерики.Пример: ваш ребенок чего-то хотел, а вы сказали «нет». Не поддавайтесь ребенку ни до, ни после нападения.
    • После заклинаний ненадолго обнимите ребенка и занимайтесь своими обычными делами.
  7. Что ожидать:
    • Заклинания происходят от 1-2 раз в день до 1-2 раз в месяц.
    • Дети вытарают их к возрасту 60537
  8. Вызов своего доктора Если:
    • Заклинания Становятся более частыми
    • Заклинания Изменение
    • Вы думаете, что ваш ребенок должен увидеть
    • Ваш ребенок становится хуже

И помните, обращайтесь к врачу, если у вашего ребенка разовьется какой-либо из симптомов «Позвоните своему врачу».

Отказ от ответственности: эта медицинская информация предназначена только для образовательных целей. Вы, читатель, берете на себя полную ответственность за то, как вы решите его использовать.

Последнее рассмотрение: 27.01.2022

Последняя редакция: 13.01.2022

Copyright 2000-2022. ООО «Педиатрические рекомендации Шмитта».

Задержка дыхания — обзор

Неврологические

Неврологические расстройства, которые могут привести к ALTE, включают судороги, приступы задержки дыхания, врожденный синдром центральной гиповентиляции (CCHS), метаболические энцефалопатии и аномалии головного мозга или ствола мозга.

Наиболее частым неврологическим расстройством, связанным с ALTE, является приступ , с частотой до 25%. Факторы, подтверждающие диагноз судорог, включают потерю сознания в анамнезе, плохой тонус, отсутствие реакции, отклонение глаз или ритмичные движения, которые невозможно подавить. Удушье в анамнезе, о котором обычно сообщают пациенты с ALTE в целом, обычно отсутствует у пациентов с судорогами. Таким образом, отсутствие этого исторического факта должно вызвать подозрение на заедание в дифференциале.

Сообщается, что заклинания задержки дыхания обращаются к врачу как ALTE. Обычно их делят на два типа: цианотические и бледные. При цианотических приступах задержки дыхания обычно присутствует эмоциональный триггер, такой как гнев или разочарование. Младенцы плачут, затем замолкают и задерживают дыхание на выдохе с последующим цианозом. За этим может последовать вялость и возможная потеря сознания. Приступы задержки дыхания менее распространены и обычно вызваны болью или испугом. Ребенок может задыхаться, затем терять сознание, становиться бледным, вялым, вялым. За этим может последовать период повышенного тонуса и клонических движений. Чтобы определить, соответствует ли ALTE заклинанию задержки дыхания, важно получить пошаговую историю события, включая любой эмоциональный или болезненный фактор.

CCHS — редкая, но известная причина ALTE. Это классически характеризуется адекватной вентиляцией во время бодрствования, но гиповентиляцией во время сна, связанной с нормальной частотой дыхания и поверхностным дыханием.В тяжелых случаях у пациентов с ХКГС может наблюдаться сходство с больными с цианотическим поражением сердца, с цианозом, отеками и признаками правожелудочковой недостаточности. Однако в менее тяжелых случаях CCHS может проявляться тахикардией, потливостью или цианозом во время сна.

Дополнительные редкие, но потенциально опасные для жизни неврологические расстройства, которые следует учитывать, включают опухоли головного мозга, нервно-мышечные расстройства, метаболические энцефалопатии и пороки развития головного мозга и ствола головного мозга. Поэтому экзаменаторы должны обращать особое внимание на любую очаговую слабость, аномалии черепных нервов или признаки повышенного внутричерепного давления, включая отек диска зрительного нерва и триаду Кушинга (брадикардию, нарушения дыхания и гипертензию).

Учитывая относительно высокую частоту судорог у младенцев с ALTE, некоторые диагностические алгоритмы рекомендуют электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при начальном обследовании. Однако только у 15% чувствительность ЭЭГ при диагностике эпилепсии в будущем низкая. Поскольку у младенцев с ALTE, у которых развивается хроническая эпилепсия, вероятно, будут повторные приступы, большинство экспертов рекомендуют проводить ЭЭГ для тех пациентов с повторяющимися событиями или данными анамнеза или физикального обследования, конкретно касающимися судорог.У пациентов с подозрением на судороги оценка электролитов сыворотки также может быть полезной для выявления возможных нарушений, включая гипо- или гипернатриемию, гипокальциемию или гипогликемию. Если выявлены специфические нарушения электролитного баланса, необходимо провести дальнейшее обследование для определения лежащей в основе патологии.

Нейровизуализация часто проводится у пациентов с ALTE. Текущие данные не поддерживают рутинную нейровизуализацию для бессимптомных младенцев с ALTE, учитывая низкую диагностическую ценность, высокую стоимость и проблемы с облучением.Тем не менее, нейровизуализацию всегда следует рассматривать у младенцев с отклонениями от нормы при неврологическом обследовании или клиническими подозрениями на судороги, жестокое обращение с детьми, метаболические энцефалопатии или опухоли для оценки внутричерепных мальформаций, кровотечений или новообразований.

Достоинства и недостатки политики добровольного посещения в эпоху COVID-19

Пандемия COVID-19 вынудила работодателей искать новые ответы на новые вызовы на рабочем месте, и одним из таких нововведений стало недавнее усиление политики добровольного посещения.Хотя эти политики часто улучшают моральный дух сотрудников и облегчают административное бремя, они рискуют создать серьезные проблемы при неправильном применении. Например, они могут изменить добровольные трудовые отношения и ограничить вашу способность проводить равноправные и справедливые увольнения в случае дальнейшего ухудшения экономических условий.

По этим причинам вам следует позаботиться о том, чтобы понять преимущества этой недавней тенденции, соответствующего законодательства и потенциальных ловушек, чтобы вы могли успешно внедрить политику добровольного посещения на своем рабочем месте.

Что такое политика добровольного посещения и почему она появляется?

Логика политики добровольного посещения проста. В связи с COVID-19 работодатели и работники сталкиваются с множеством ранее непредвиденных проблем, включая бремя распоряжений о закрытии школ, страх заразиться на рабочем месте, невозможность выплачивать заработную плату в свете экономического спада. , и общее отсутствие работы.

В результате некоторые работодатели начали внедрять временные правила добровольного посещения, информируя своих сотрудников о том, что здоровье и безопасность сотрудников являются главными приоритетами для их организации в свете пандемии COVID-19. В целом, эти политики обычно определяют установленный период времени, в течение которого определенным сотрудникам — как правило, ежечасно — будет разрешено добровольно прекращать работу и оставаться дома, не опасаясь традиционных последствий (например, увольнения, дисциплинарных взысканий, неблагоприятных отзывов о производительности и т. д.).).

Преимущества этих политик были заметны, поскольку работодатели смогли повысить моральный дух, снизив потребность в увольнениях, уменьшив количество людей на рабочих местах и ​​связанные с ними риски, связанные с проблемами социального дистанцирования, а также предоставив сотрудникам возможность оставаться дома и заботиться о себе. для детей. После внедрения эти политики также дали работодателям передышку, чтобы определить, можно ли по-прежнему удовлетворять потребности рабочего процесса при нынешнем уровне укомплектования персоналом. У предприятий может быть больше времени, чтобы определить, нужны ли увольнения для сохранения финансовой целостности организации.В краткосрочной перспективе решение кажется идеальным.

Каковы потенциальные недостатки?

К сожалению, многие работодатели не предусмотрели потенциальный риск внедрения политики добровольного посещения на своем рабочем месте. В частности, при неправильной реализации политика добровольного посещения сопряжена с ощутимым риском подвергнуть работодателей потенциальному нарушению «подразумеваемых на самом деле» требований контракта. Если сотрудники, которые воспользовались этой политикой, в конечном итоге окажутся на неправильной стороне увольнения по экономическим причинам, это может вызвать проблемы с законом для работодателя, который пытался поступить правильно.

Суть проблемы заключается в произвольном характере занятий. В то время как положения о добровольном посредничестве обычно изложены в справочниках и правилах для сотрудников, Верховный суд Калифорнии метко обобщил проблему в ключевом деле, когда он сказал, что «дела в Калифорнии и других странах постановили, что положения о добровольном посредничестве в справочниках для персонала, руководствах или меморандумы не исключают и не обязательно преодолевают другие доказательства противоположного намерения работодателя, особенно когда другие положения кадровых документов работодателя сами предполагают ограничения прав работодателя при увольнении.«Это мнение верно не только для Калифорнии — его также поддержали все штаты, кроме 13, по всей стране.

В результате, внедряя политику добровольного посещения, вы рискуете, что суды интерпретируют эту политику как доказательство вашего «противоположного намерения» для заключения «подразумеваемого на самом деле» контракта, защищающего сотрудников, которые решили воспользоваться политика. В результате, если экономические трудности ухудшатся и увольнения в конечном итоге станут необходимыми, увольнение тех сотрудников, которые решили использовать политику добровольного посещения и остаться дома, сопряжено с параллельным риском нарушения «подразумеваемого на самом деле» требования контракта.

Куда мы идем дальше?

Несмотря на потенциальный риск, правила добровольного посещения могут принести большую пользу вашей организации, если они будут реализованы должным образом. Помимо повышения морального духа сотрудников и административной гибкости, эти политики также снижают скрытые расходы, связанные с увольнениями, такие как потеря производительности или расходы на набор, повторный прием на работу и переподготовку во время возможного экономического подъема.

Соответственно, важно понимать, как эффективно реализовать эти политики, избегая при этом потенциальных ловушек.Для этого следует помнить несколько ключевых советов:

  • Во-первых, избегайте письменных гарантий от прекращения действия. Прецедентное право в целом ясно указывает на то, что «подразумеваемые по факту» претензии по договору возникают только тогда, когда существует какое-либо доказательство намерения работодателя изменить добровольные отношения путем наложения некоторого ограничения права работодателя на расторжение с или без такового. причина. В контексте политики добровольного посещения некоторые работодатели непреднамеренно подрывают добровольные отношения со своими сотрудниками, включая явные гарантии того, что сотрудники «не будут уволены» или «против них не будут применены ответные меры» за использование политики.При этом, однако, эти типы гарантий предоставляют то самое доказательство «противоположного намерения», которое обычно ищут суды.
  • Во-вторых, убедитесь, что вы еще раз четко подтвердили наличие свободных отношений с вашими сотрудниками. Это можно сделать, включив одно или два дополнительных предложения как часть развертывания политики, которая прямо информирует сотрудников о том, что ничто, связанное с изменением политики, не меняет и не должно интерпретироваться как изменяющее или модифицирующее отношения по желанию.Напомните своим работникам в письменной форме, что любые добровольные отношения могут быть изменены только путем письменного подписания, подписанного как работником, так и представителем компании. При этом вы можете смягчить аргумент о том, что сама политика должна интерпретироваться как свидетельство вашего «противоположного намерения» изменить отношения по желанию.
  • В-третьих, если увольнения в конечном итоге станут необходимыми, полагайтесь на критерии увольнения, которые отличаются от использования сотрудником политики добровольного посещения.Это связано с тем, что даже если суд действительно интерпретирует политику как создание «подразумеваемого по факту» договора, сотрудник все равно должен показать, что вы нарушили договор, уволив сотрудника, потому что он использовал политику, а не по какой-либо другой причине. По этой причине вы должны определить и сформулировать альтернативные законные основания для увольнения, такие как существенная потребность в организации, стаж работы, требования к работе, производительность и т. д., убедившись, что они надлежащим образом задокументированы.

В конечном счете, это лишь некоторые из рекомендаций, которые следует учитывать. Во многих случаях политика добровольного посещения может неадекватно решать уникальные проблемы или опасения, возникшие перед организацией в связи с внезапным появлением COVID-19. В других случаях этот тип политики может быть именно тем, что нужно вашим сотрудникам.

Какой бы ни была позиция вашей компании, убедитесь, что вы двигаетесь обдуманно. Не действуйте, не принимая во внимание непредвиденные последствия поспешно отправленного корпоративного электронного письма, которое может иметь далеко идущие последствия.Консультация с вашим консультантом по вопросам труда и занятости, чтобы решить эти проблемы, будет того стоить, прежде чем вы вступите на этот новый путь.

Заключение

Компания Fisher Phillips будет продолжать следить за быстро развивающейся ситуацией с COVID-19 и по мере необходимости предоставлять обновленную информацию. Убедитесь, что вы подписаны на систему оповещений Fisher Phillips , чтобы получать самую последнюю информацию. Для получения дополнительной информации обратитесь к юристу Fisher Phillips, авторам или любому члену нашей группы по постпандемической стратегии.Вы также можете ознакомиться с нашими FP BEYOND THE CURVE: ответы на часто задаваемые вопросы о возвращении к работе после пандемии для работодателей и наш Ресурсный центр FP для работодателей.


В этом информационном бюллетене содержится обзор конкретной развивающейся ситуации. Он не предназначен и не должен рассматриваться как юридическая консультация по какой-либо конкретной фактической ситуации.

Отставка против повторной подписки

Вы собираетесь перезаключить трудовой договор?

Сьюзан решила уйти в отставку.

Обратите внимание на два предложения выше. Вы поняли значения отставки и повторного подписания из них? Если нет, эта статья объяснит значения и разницу между двумя словами.

Происхождение:

Resign произошло от позднесреднеанглийского: от старофранцузского resigner , от латинского resignare «распечатывать, отменять», от re- «назад» + signare «подписывать, печатать».

Уволиться как глагол:

Resign используется как глагол в английском языке, где он означает добровольно покинуть работу или офис.

Он ушел из правительства в знак протеста против политики.

Отставка также используется для обозначения действия по отказу от должности или привилегии.

Четыре депутата подали в отставку.

Окончание игры признанием поражения без мата также называется отставкой.

Он потерял своего ферзя и сдался через 45 ходов.

Отставка также используется для описания действий по признанию того, что чего-то нежелательного нельзя избежать.

Она смирилась с продолжительным сеансом.

В прошлом покорность использовалась для подчинения себя чужому руководству.

Он клянется смириться с ее руководством.

Переподписать как глагол:

Re-sign также используется как глагол в английском языке, где он означает снова подписывать (документ).

Ему пришлось заново подписать чек, так как подпись не совпадала с подписью в документах банка.

Привлечение (спортсмена) к игре за команду на дополнительный срок называется повторным подписанием контракта.

 

Эта победа подтвердила мою настойчивость в том, чтобы мы подписали с ним новый контракт.

Когда спортсмен берет на себя обязательство играть за команду в течение дальнейшего периода, он/она переподписывается за нее.

Они оба играли за клуб в прошлом сезоне и договорились о продлении контракта.

Уволиться или переподписать:

Оба слова абсолютно одинаковы по написанию, но совершенно разные по смыслу. Оба являются глаголами: прошедшее время отставки уходит в отставку; аналогично повторной подписи переподписывается.«Уволиться» означает добровольно отказаться от (работы или должности) формальным или официальным образом; или заставить себя принять что-то плохое или что нельзя изменить. Если вы уволились с работы, это было ваше решение уйти с работы, но если вас уволили с работы, вы не давали согласия на увольнение. Иногда вас заставляют уйти с работы, чтобы сделать вид, что вы сделали это добровольно и вас не уволили! Точно так же, если вы смирились со своей судьбой, значит, вы перестали бороться с силами, нанесшими вам неприятный удар.

 

Как правильно использовать Forego или Forgo

Исходное определение forego — это  to go before. Это определение легко запомнить, потому что и , и , и , предшествующие , имеют слог перед с e. Между тем отказаться от означает обойтись без (чего-то) или добровольно отказаться от . Но forgo настолько полностью вторглись на территорию forgo , что прежний смысл последнего теперь по существу утрачен (вне правового контекста и словосочетания foregone  заключение — см. вторичное определение должно идти перед .

Формы прошедшего времени этих глаголов: forewed, и forwent. Foregon и forgone — это причастия прошедшего времени.

Примеры

При поиске нам было трудно отследить даже несколько экземпляров вместо в его более традиционном смысле. Forego  почти всегда является альтернативным написанием forgo , как в этих случаях:

Конгресс США, контролируемый демократами, может отказаться от попытки утвердить план бюджета в этом году.[Рейтер]

Вера готова отказаться от постоянства в этом мире, потому что вера живет для будущей реальности. [ Большой Бог , Бритт Меррик]

профсоюза, представляющие 8000 рабочих округа, согласились отказаться от повышения стоимости жизни в течение следующих двух лет. [Балтимор Сан]

Предрешенный вывод

Предупреждение сохраняется в общей фразе предрешено заключение , которое относится к результату, который гарантирован заранее.

Похожие записи

Вам будет интересно

Отрицательная рентабельность это: Что такое рентабельность собственного капитала

Кофемашина на колесах: Доступ с вашего IP-адреса временно ограничен — Авито

Добавить комментарий

Комментарий добавить легко