Билет «Кошелёк» на карте «Тройка»

Тариф «90 минут» активируется автоматически при пересадке на другой транспорт.

Бесплатная пересадка при поездках на МЦД – только на метро, монорельс и МЦК (и обратно). Пересадка на наземный транспорт – платная.

Билет «Единый» на количество поездок

Билеты на 1 и 2 поездки действуют 5 дней с момента продажи (включая день продажи).

Билеты на 60 поездок реализуются только на карте «Тройка» и действуют 45 дней с момента записи на карту.

Билеты без лимита поездок

Билеты на 1 и 3 суток действуют с момента первого прохода. Начало использования – не позднее 10 суток с момента продажи (включая день продажи).

Билеты на 30, 90, 365 дней реализуются только на карте «Тройка» и действуют с момента записи на карту.

Бесконтактная банковская карта или смартфон

Социальная карта учащегося или студента

Социальная карта москвича

Тарифная зона Б

Тарифная зона Б включает Троицкий и Зеленоградский административные округа. При этом внутри Зеленоградского АО действуют билеты зоны А. Проезд на автобусе между Москвой и Зеленоградом считается поездкой между зонами А и Б.

Также в ТиНАО отдельно выделен переходный участок между зонами А и Б – 20 км от границы между зонами в разные стороны. Он нужен, чтобы пассажиры, перемещающиеся на короткие расстояния, могли использовать более дешевые билеты.

Билет «Кошелёк» на карте «Тройка»

Билеты на количество поездок

Билеты на 1 и 2 поездки действуют 5 дней с момента продажи (включая день продажи).

Билеты на 60 поездок реализуются только на карте «Тройка» и действуют 45 дней с момента записи на карту.

Билеты без лимита поездок

Билеты на 30 дней реализуются только на карте «Тройка» и действуют с момента записи на карту.

Бесконтактная банковская карта или смартфон

Социальная карта учащегося или студента

Социальная карта москвича

Стоимость образования в США | Образование в США цены

Стоимость образования  в Америке для иностранцев довольно высока. В США отсутствует централизованная система, которая стандартизирует расценки на обучение в стране. Каждый американский университет самостоятельно устанавливает стоимость своих программ.

Стоимость академических программ зависит от учебного заведения, специализации и ожидаемого дохода студента после окончания вуза. Поэтому особенно важно перед поступлением в университет заранее узнать, сколько стоит учеба в США.

В Америке существует несколько видов высших учебных заведений: 2-годичные колледжи, которые называются «community college», 4-годичные колледжи, государственные и частные университеты.

Несмотря на то что стоимость обучения зависит от целого ряда факторов, существуют и некоторые закономерности. Так, больше всего образование в Америке стоит в частных университетах, расценки в государственных вузах ниже, а в колледжах – ниже, чем в университетах.

Многие иностранцы предпочитают начинать обучение в школах США, чтобы лучше подготовиться к вступительным экзаменам SAT и ACT и дальнейшей учебе в вузе. В стране есть более дорогие частные школы и доступные государственные школы.

Несмотря на то что в государственной школе можно получить бесплатное образование в США, учиться в ней иностранец может только 1 год.

В частной школе можно пройти полный курс обучения, при этом качество образования в частных школах США также выше. Все частные школы являются платными, а стоимость обучения варьируется от $5,000 — $40,000-50,000 в год, как в самых дорогих университетах.

Узнайте большое об учебе в школах США для иностранцев здесь.

После школы дешевле всего в США вам обойдется учеба в колледжах.

В Америке есть колледжи двух типов:

• 2-годичные колледжи дают практическое средне-специальное образование и готовят, в первую очередь, к работе
• 4-годичные колледжи больше похожи на вузы, они дают более серьезную теоретическую и практическую подготовку по специальности, после них можно устроиться на работу или продолжить учебу в университете, засчитав ряд уже пройденных курсов

Стоимость учебы в колледжах Америки различна. Но почти всегда обучение в колледже стоит на порядок дешевле, чем в университете.

Конечно, в колледжах нельзя получить полноценное высшее образование. Зато студентам доступна степень ассоциата, которая составляет часть степени бакалавра. После окончания колледжа студент может продолжить обучение в одном из американских вузов и получить степень бакалавра за 2 или 3 года, в зависимости от специальности.

Кроме того, учеба в колледже США – эта самый доступный и быстрый путь к получению постоянной работы за границей.

Узнайте больше об учебе в колледжах США для иностранцев здесь.

Стоимость высшего образования в США зависит от нескольких факторов:

• уровень обучения (бакалавриат, магистратура или докторантура)
• специальность
• тип университета (государственный или частный)
• престиж университета (Гарвард или малоизвестный вуз)

Стоимость учебы в бакалавриате США

В отличие от Великобритании и стран Европы, в США изучение таких дисциплин, как право и медицина, на уровне бакалавриата не предлагается. Вместо этого студенты получают общую подготовку и степень, например, B.A. или B.S., и только потом специализируются в конкретной области.

Стоимость обучения в бакалавриате в Америке зависит, в первую очередь, от типа учебного заведения и выбранной специальности.

Ориентировочная стоимость обучения в бакалавриате США составляет:

Стоит отметить, что в некоторых американских университетах стоимость обучения превышает $50,000 в год.

Стоимость учебы в магистратуре и докторантуре США

Стоимость высшего образования в магистратуре и докторантуре США также зависит от множества факторов. Традиционно, профессиональные программы, такие как MBA, JD и MD, стоят дороже, чем программы магистратуры и PhD.

Ориентировочная стоимость обучения в магистратуре США составляет:

Важное место в системе высшего образования в США также занимают программы докторантуры. Их стоимость заметно варьируется и зависит как от учебного заведения, так и о предметной области и условий научно-исследовательской работы.

Ориентировочная стоимость обучения в докторантуре США составляет:

Стоимость программ MBA в США

Американское бизнес-образование является одновременно одним из самых дорогостоящих и одним из самых престижных. Именно здесь находятся лучшие бизнес-школы мира.

Средняя стоимость программ MBA в вузах США составляет $60,000.

На первый взгляд эта сумма кажется огромной, но важно помнить о том, что она выведена с учетом расценок в самых дорогих бизнес-школах США, таких как Гарвардская бизнес-школа, Стэнфордская бизнес-школа и Уортонская бизнес-школа, где стоимость программ MBA зачастую превышает $120,000. При этом в Америке также можно найти учебные заведения, стоимость бизнес-программ в которых будет ниже $20,000.

Узнайте больше о бизнес-образовании в США здесь.

Мы уже разобрались в том, что учеба в колледжах США для иностранцев стоит дешевле, чем в университетах. При этом также важно, что именно вы будете изучать.

В учебных заведениях США всех типов есть традиционно дорогостоящие и доступные специальности. Вы можете сэкономить на учебе в Америке, выбрав недорогое учебное направление.

Хотите узнать, как учиться в США дешевле? Прочитайте о стипендиях для иностранцев в Америке.

Перед подачей документов на поступление в университеты США иностранные студенты традиционно сдают ряд экзаменов. Сертификаты о прохождении этих экзаменов представляются в американский вуз и становятся важнейшим фактором при рассмотрении кандидатуры студента приемной комиссией учебного заведения.

Мы советуем вам заранее узнать о стоимости этих экзаменов и включить ее в свой студенческий бюджет.

Ниже представлена ориентировочная стоимость основных экзаменов для поступления в вузы США:

Языковые экзамены

Другие экзамены

Узнать о том, какие именно экзамены вам нужно сдавать для поступления на выбранную программу, можно на сайте университета. Точную информацию о стоимости каждого экзамена можно узнать по месту сдачи экзамена.

Получая образование в США, иностранные студенты, помимо самой учебы, также оплачивают дополнительные расходы. Их размер зависит от принимающего учебного заведения, а также от образа жизни студента. Кроме того, стоимость жизни в США во многом зависит от выбранного штата и города.

Ориентировочные расходы во время учебы в Америке:

Для примера приведем Мичиганский университет, один из ведущих государственных вузов США.

На своем сайте учебное заведение приводит следующие расценки на дополнительные расходы студентов: проживание и питание в кампусе вуза ($11,534), учебные материалы ($1,048) и другие расходы ($2,454). С учетом того, что год обучения в бакалавриате здесь стоит $49,350, за год пребывания в вузе студенты платят $64,386 на уровне бакалавриата или $70,356 на уровне магистратуры.

Если вы хотите учиться в США, тогда скачайте бесплатно брошюры университетов.

Поступление в университеты США

Магистратура в США

Что изучать в Америке?

Регионы США: где находятся университеты?

От чего зависит цена акций | Акции | Академия

Котировки меняются каждый день под воздействием рыночных сил. Иными словами, цены акций меняются по законам спроса и предложения. Если тех, кто хочет купить акции (то есть предъявляет спрос), больше тех, кто хочет их продать (то есть формирует предложение), то цена акции будет расти. И наоборот, если на рынке больше людей хотят продать акции, чем купить, то предложение превысит спрос, и тогда курс акции упадет.

Разобраться в законах спроса и предложения не так уж сложно. Что действительно непросто, так это понять, почему одни акции инвесторы покупают, а другие обходят стороной. Ответ на этот вопрос кроется в умении понимать, какие новости следует считать для компании хорошими, а какие — плохими. Есть много способов научиться этому, и, какого бы инвестора вы ни спросили, у него почти всегда найдется пара собственных идей и стратегий.

Согласно общепризнанной точке зрения, динамика акций зависит от представлений инвесторов о реальной стоимости компании. Однако не следует ставить знак равенства между стоимостью компании и курсом ее акций. Стоимость компании — это ее рыночная капитализация, которая равна курсу одной акции, умноженному на число всех акций, торгующихся на бирже.

Например, компания, разместившая на бирже 1 млн акций, каждая из которых торгуется по цене $100, стоит меньше, чем компания, разместившая 5 млн акций, каждая из которых торгуется по $50 ($100 x 1 млн = 100 млн долларов, а $50 x 5 млн = 250 млн долларов).

Наконец, чтобы окончательно запутаться, надо также иметь в виду, что курс акций отражает не только стоимость компании на сегодня, но также ожидания инвесторов в отношении роста этого показателя в будущем.

Ключевой фактор, который определяет стоимость компании, — ее доходы. Доходы — это прибыль компании, без которой в долгосрочной перспективе не может существовать ни один бизнес. Если задуматься, это очень логично. Компания, которая не умеет зарабатывать деньги, недолго удержится на плаву. Открытые акционерные компании обязаны публиковать отчеты о прибылях и убытках четыре раза в год (то есть один раз в квартал).

В такие периоды, которые часто называют сезоном корпоративной отчетности, финансисты с Уолл-стрит отслеживают любые движения рынка. Если показатели компании превосходят ожидания инвесторов, курс акций взлетает. Но если компания не оправдывает надежд (т. е. ее результаты хуже, чем ожидалось), то акции падают в цене.

Конечно, отношение инвесторов к тем или иным акциям (которое, в свою очередь, определяет их курс) зависит не только от доходов. Это было бы слишком просто! Например, во время бума интернет-компаний капитализация многих технологических фирм выросла до миллиардов долларов, при этом ни одна из них не могла заработать даже самой скромной прибыли. Как мы знаем, это продлилось недолго, и очень скоро стоимость этих компаний снова упала в десятки раз.

И все же тот факт, что цены акций действительно менялись, доказывает, что на курс влияет не только прибыль компании, но и ряд других факторов. Инвесторы разработали сотни таких переменных, коэффициентов и индексов.

О некоторых вы могли уже слышать (например, о коэффициенте цена/прибыль), в то время как другие показатели настолько сложны, что пугают даже своими названиями: возьмите, к примеру, осциллятор Чайкина или схождение/расхождение скользящих средних.

Так от чего же зависит курс акций? Возможно, самым правильным будет ответить, что точно этого никто не знает. Некоторые считают, что предсказать изменение курсов невозможно, в то время как другие уверены, что графики и анализ предыдущей динамики цен позволит рассчитать нужный момент и для продажи, и для покупки. Единственное, в чем мы уверены, — это то, что курсы акций крайне волатильны и могут меняться в мгновение ока.

Кроме того, иногда компании делают свои акции дешевле — с помощью сплита.

Сплит — уве­ли­че­ние числа акций путем де­ле­ния их в опре­де­лен­ной про­пор­ции. В ре­зуль­та­те дроб­ле­ния число акций рас­тет, сто­и­мость сни­жа­ет­ся, а ка­пи­та­ли­за­ция ком­па­нии оста­ет­ся преж­ней.

На­при­мер, в слу­чае раз­де­ле­ния в про­пор­ции 2-к-1 число акций у ин­ве­сто­ра уве­ли­чи­ва­ет­ся вдвое, а сто­и­мость умень­ша­ет­ся на­по­ло­ви­ну: две новых акции по цене равны одной до спли­та.

Пред­по­ло­жим, некая ком­па­ния вы­пу­сти­ла в об­ра­ще­ние 10 млн акций. В на­сто­я­щее время они ко­ти­ру­ют­ся по $40 за штуку. Таким об­ра­зом, общая ка­пи­та­ли­за­ция со­став­ля­ет 400 млн дол­ла­ров ($40*10 млн акций = 400 млн). Ком­па­ния ре­ша­ет про­ве­сти дроб­ле­ние 2-к-1. К каж­дой име­ю­щей­ся акции ин­ве­стор по­лу­ча­ет еще по одной непо­сред­ствен­но на бро­кер­ский счет. Те­перь у него в два раза боль­ше бумаг, од­на­ко их сто­и­мость упала на 50% — с $40 до $20. За­меть­те, ка­пи­та­ли­за­ция оста­лась преж­ней ($20*20 млн = 400 млн). Ре­аль­ная сто­и­мость ком­па­нии со­всем не из­ме­ни­лась.

Вот минимум, который вы должны знать о цене акций:

1. На самом базовом уровне курс акций определяется соотношением спроса и предложения.
2. Курс одной акции, помноженный на общее количество акций, торгующихся на бирже, равен стоимости компании (или ее рыночной капитализации).
3. В теории, оценка инвестором данной компании зависит от ее прибыли, но есть и другие индикаторы, которые используют инвесторы, чтобы предсказать динамику цен. Помните: в конечном счете курс акций определяют именно ожидания, настроения и личные оценки инвесторов.
4. Существует множество теорий, которые пытаются объяснить, почему курсы акций изменяются именно так, а не иначе. Но, к сожалению, теории, которая могла бы объяснить все, не существует.

Автошкола БИП престижная автошкола Барнаула. Цены на обучение, документы, отзывы

Автошкола

Начиная разговор про автошколы в Барнауле хочу вспомнить всем известную литературную фразу, что автомобиль сегодня – это не роскошь, а средство передвижения. Об этом еще в прошлом столетии сказали Ильф и Петров устами Остапа Бендера. Количество машин на дорогах с каждым годом увеличивается с космической скоростью, причем сейчас водитель является порой обладателем не одного, а порой и двух, а то и более автомобилей. Следовательно, растет и количество учебных заведений, предлагающих услуги обучения вождению разного класса машин. Как не ошибиться во всем разнообразии автошкол, ведь вождение – дело серьезное, ответственное, не лишенное опасности и риска.

В Барнауле представлено огромное количество учебных заведений этого направления. Как правильно выбрать автошколу в Барнауле? Какими критериями руководствоваться, как не попасть в школу-однодневку, вместо престижного солидного обучающего заведения?

Во-первых, заходя в фойе, следует обратить внимание на стенды со всевозможными документами, подтверждающие легальность прав на обучения населения, и в частности, на лицензию автошколы на право ведения образовательной деятельности. Ксерокопии этих документов, как правило, находятся на самом видном месте, поэтому не стоит лениться потратить пару минут на ознакомление с ними.

Далее стоит заострить внимание и на состоянии учебных аудиторий, на наличие в достаточном количестве обучающего материала. Одним из немаловажных факторов, влияющих на образовательный уровень автошколы, является наличие квалифицированных кадров, будь то преподаватель теории или же инструктора по вождению. Как не ошибиться в уровне их профессионализма?

Достаточно просто попросить учеников поделиться впечатлениями от прослушанных лекций и практических занятий. Автошкола БИП города Барнаул в этом отношении стоит в ряду самых профессиональных и подготовленных. Не секрет, что не все автошколы города Барнаул могут похвастаться приличным парком учебных автомобилей, причем тут надо обратить внимание не только на разнообразие марок, но и на техническое состояние автомобилей. Немаловажно наличие оборудованного автодрома. Сегодня все мы стремимся сэкономить, однако нужно учитывать, что квалифицированное, уважающее себя и клиента учебное заведение, не сможет предоставить обучение за смешную плату, ведь, как известно, бесплатный сыр бывает только в мышеловках.

Если автошкола не фиктивная, то документы об окончании обучения и права на вождение выдаются только после сдачи соответствующего экзамена в ГИБДД. Итак, выбор автошколы в Барнауле, да пожалуй, и в любом другом городе, процесс не одного дня, и тут стоит внимательно и обдуманно подойти к этому вопросу. Автошкола БИП соответствует всем вышеперечисленным критериям и пунктам. Что ж, добро пожаловать!

«Общее время доставки сопоставимо, а стоимость авиафрахта намного выше»

7 Августа 2020, «Общее время доставки сопоставимо, а стоимость авиафрахта намного выше»

Коммерческий директор АО ОТЛК ЕРА Сергей Григоренко о структуре грузопотока в период пандемии

— Как под влиянием транспортных ограничений в связи с пандемией изменилась структура грузопотока на железной дороге?

— Ситуация стремительно менялась в течение года. В то же время сама по себе структура грузопотока практически не изменилась. В большей степени чувствуется дисбаланс перевозок, связанный с ограничением работы производств в Европе. Изменения в структуре коснулись в первую очередь перевозок автомобилей и моторных транспортных средств из ЕС. Если говорить о новых транзитных грузах, то это перевозки товаров медицинского назначения, товаров электронной торговли. То есть грузов, чувствительных к срокам доставки.

В то же время ограничения в связи с коронавирусом вынудили не только грузоотправителей пересматривать привычные логистические схемы, но и операторов диверсифицировать маршруты. Так, ОТЛК ЕРА сегодня уделяет большое внимание коридору через Калининградскую область.

Транзитный потенциал региона позволяет рассматривать как прямое сухопутное железнодорожное сообщение, так и мультимодальное. Несмотря на большую протяженность маршрута, меньшая загруженность этого коридора позволяет существенно сокращать сроки доставки грузов из Китая в Европу. Мультимодальные сервисы в сообщении с портами Северной Европы позволяют избегать необходимости консолидации грузов на сухих терминалах в Европе, которые также испытывали повышенные нагрузки во время ограничительных мер по нераспространению инфекции.

— Наблюдается ли отток грузов с авиатранспорта на железную дорогу?

— Согласно опубликованному Eurostat анализу экспортных отправок из ЕС в Китай по видам транспорта и номенклатуре грузов, наибольший спад стоимостного объема у авиации наблюдается у косметических средств — на €22,12 млн. Экспорт же этих товаров железнодорожным транспортом в апреле по сравнению с январем увеличился почти в семь раз, достигнув отметки €7,25 млн (притом что наибольший объем экспорта этих товаров по железной дороге в 2019 году был зафиксирован в октябре на сумму €1,53 млн). Это наглядный пример того, что некоторые грузоотправители, столкнувшись с карантинными инфраструктурными ограничениями при морских и воздушных перевозках, а также с резким ростом ставок, перешли на «рельсы».

— Сможет ли железная дорога удержать грузы, пришедшие с воздушного транспорта?

— Оценивая перспективы перевозок товаров электронной коммерции, а также товаров, чувствительных к срокам доставки, по железной дороге, следует учитывать, что логистика авиаперевозок — это не только перелет, но и все операции с грузом от пункта отправления до пункта назначения, включая доставку на консолидационный терминал, складские операции, погрузку и доставку до дистрибуторского пункта получателя. Таким образом, общее время получается сопоставимым с доставкой по железной дороге, в то время как стоимость авиафрахта намного выше, особенно с учетом роста ставок в период пандемии.

Источник:https://www.kommersant.ru/doc/4441913?utm_source=facebook. com&utm_medium=social&utm_campaign=amplifr_social

Как преодолеть кризис затрат в здравоохранении

Расходы на здравоохранение в США в настоящее время превышают 17% ВВП и продолжают расти. Другие страны тратят меньше своего ВВП на здравоохранение, но имеют ту же тенденцию к увеличению. Объяснения найти несложно. Некоторый рост обусловлен старением населения и разработкой новых методов лечения. Также вносят свой вклад порочные стимулы: сторонние плательщики (страховые компании и правительства) возмещают выполненные процедуры, а не достигнутые результаты, и пациенты несут небольшую ответственность за стоимость требуемых медицинских услуг.

Но немногие признают более фундаментальный источник роста затрат: систему, с помощью которой эти затраты измеряются. Откровенно говоря, практически отсутствует понимание того, сколько стоит оказание помощи пациентам, не говоря уже о том, как эти затраты соотносятся с достигнутыми результатами. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на затратах на лечение отдельных пациентов с конкретными заболеваниями в течение полного цикла лечения, поставщики услуг собирают и анализируют затраты на уровне специализации или отдела обслуживания.

Что еще хуже, участники системы здравоохранения даже не согласны с тем, что они подразумевают под затратами. Когда политики и лица, определяющие политику, говорят о сокращении затрат и «изменении кривой затрат», они обычно имеют в виду, сколько правительство или страховщики платят поставщикам, а не затраты, которые несут поставщики при предоставлении медицинских услуг. Сокращение размера компенсации плательщикам действительно снижает счета, оплачиваемые страховщиками, и снижает доходы поставщиков, но это никак не снижает фактических затрат на оказание медицинской помощи.Провайдеры разделяют это замешательство. Они часто распределяют свои расходы по процедурам, отделам и службам, основываясь не на фактических ресурсах, используемых для оказания помощи, а на том, сколько им возмещается. Но само возмещение основано на произвольных и неточных предположениях об интенсивности лечения.

Плохая система калькуляции затрат имеет катастрофические последствия. Это хорошо известная аксиома менеджмента: то, что не измеряется, нельзя контролировать или улучшать. Поскольку поставщики неправильно понимают свои затраты, они не могут увязать затраты с улучшениями или результатами процессов, что не позволяет им проводить систематическое и устойчивое сокращение затрат.Вместо этого поставщики (и плательщики) прибегают к упрощенным действиям, таким как повсеместное сокращение дорогих услуг, компенсация персонала и подсчет персонала. Но введение произвольных лимитов расходов на отдельные компоненты помощи или на конкретные категории статей расходов дает лишь незначительную экономию, которая часто приводит к более высоким общим системным затратам и худшим результатам. Например, по мере того, как плательщики вводят высокие доплаты, чтобы ограничить использование дорогих лекарств, расходы могут резко возрасти в других частях системы, если общее состояние здоровья пациентов ухудшится и им впоследствии потребуется больше услуг.

Плохая оценка затрат также привела к огромному перекрестному субсидированию услуг. Провайдерам щедро возмещаются одни услуги, а другие несут убытки. Эти перекрестные субсидии вносят серьезные искажения в предложение и эффективность медицинской помощи. Неспособность правильно измерить затраты и сравнить затраты с результатами является корнем проблемы стимулов в здравоохранении и серьезно замедлила переход к более эффективным подходам к возмещению затрат.

Наконец, плохое измерение затрат и результатов также означает, что эффективные и действенные поставщики остаются без вознаграждения, в то время как неэффективные имеют мало стимулов для улучшения.Действительно, учреждения могут быть наказаны, если улучшения, которые они вносят в лечение и процессы, уменьшают потребность в высокооплачиваемых услугах. Без надлежащего измерения здоровая динамика конкуренции, при которой наиболее ценные провайдеры расширяются и процветают, рушится. Вместо этого у нас есть конкуренция с нулевой суммой, в которой поставщики медицинских услуг разрушают стоимость, сосредотачиваясь на высокооплачиваемых услугах, перекладывая затраты на другие организации или добиваясь частичного и неэффективного сокращения затрат по статьям. Текущие инициативы по реформе здравоохранения усугубят ситуацию за счет расширения доступа к неэффективной системе без решения фундаментальной проблемы ценности: как добиться улучшенных результатов при более низких общих затратах.

Для выхода из кризиса цен не требуются прорывы в медицинской науке или новое государственное регулирование. Просто требуется новый способ точного измерения затрат и сравнения их с результатами.

К счастью, мы можем изменить это положение вещей.И лекарство не требует достижений медицинской науки или государственного регулирования сверху вниз. Просто требуется новый способ точного измерения затрат и сравнения их с результатами. Наш подход делает пациентов и их условия — а не подразделения, процедуры или услуги — фундаментальной единицей анализа для измерения затрат и результатов. Опыт нескольких крупных учреждений, которые в настоящее время внедряют новый подход — Центр головы и шеи при онкологическом центре доктора Андерсона в Хьюстоне, Программа заячьей губы и неба в Детской больнице в Бостоне, а также отделения, выполняющие замену коленного сустава в Schön Klinik в Германии и Brigham & Женская больница в Бостоне — подтверждает нашу уверенность в том, что внедрение точных методов измерения стоимости и ценности в систему здравоохранения может иметь преобразующий эффект.

Понимание ценности здравоохранения

Подлинной целью любой системы оказания медицинской помощи является повышение ценности, предоставляемой пациентам. Ценность в здравоохранении измеряется с точки зрения результатов лечения пациентов на каждый израсходованный доллар. Значение имеет не количество различных услуг или объем оказанных услуг, а их стоимость. Более тщательный и более дорогой уход не обязательно означает лучший уход.

Чтобы правильно управлять стоимостью, результаты и стоимость должны измеряться на уровне пациента.Измеряемые результаты и стоимость должны охватывать весь цикл ухода за конкретным заболеванием пациента, который часто включает в себя команду с несколькими специалистами, выполняющую множество вмешательств от диагностики до лечения и постоянного ведения. Состояние здоровья — это взаимосвязанный набор обстоятельств пациента, которые лучше всего решать скоординированным образом и должны быть широко определены, чтобы включать общие осложнения и сопутствующие заболевания. Стоимость лечения пациента с диабетом, например, должна включать не только затраты, связанные с эндокринологической помощью, но также затраты на ведение и лечение связанных состояний, таких как сосудистые заболевания, заболевания сетчатки и почек.Для первичной и профилактической помощи единицей измерения является конкретная популяция пациентов, то есть группа со схожими потребностями в первичной медико-санитарной помощи, например здоровые дети или немощные и пожилые люди с множественными хроническими состояниями.

Давайте рассмотрим первый компонент уравнения ценности здравоохранения: результаты в отношении здоровья. Результаты для любого медицинского состояния или популяции пациентов следует измерять по нескольким параметрам, включая выживаемость, способность функционировать, продолжительность лечения, дискомфорт и осложнения, а также устойчивость выздоровления.Лучшее измерение результатов само по себе приведет к значительному повышению ценности оказываемой медицинской помощи, поскольку стимулы поставщиков смещаются от оказания высокооплачиваемых услуг к улучшению состояния здоровья пациентов. Подходы к измерению результатов здравоохранения были описаны ранее, в частности, в статье Майкла Портера New England Journal of Medicine «Какая ценность в здравоохранении?» За 2010 год.

В то время как измерение медицинских результатов привлекает все большее внимание, измерению затрат, необходимых для достижения этих результатов, второму компоненту уравнения ценности уделяется гораздо меньше внимания.В рамках стоимостной структуры соответствующая стоимость — это общая стоимость всех ресурсов — клинического и административного персонала, лекарств и других материалов, устройств, помещений и оборудования, — используемых в течение полного цикла ухода за пациентом при конкретном заболевании, включая лечение. сопутствующих осложнений и общих сопутствующих заболеваний. Мы повышаем ценность медицинской помощи, оказываемой пациентам, за счет улучшения результатов при аналогичных затратах или за счет снижения общих затрат, связанных с уходом за пациентами, при сохранении качества результатов.

Мощным фактором ценности в здравоохранении является то, что лучшие результаты часто идут рука об руку с более низкими общими затратами на цикл обслуживания. Например, тратя больше средств на раннее выявление и лучшую диагностику заболеваний, пациенты избавляются от страданий и впоследствии часто становятся менее сложными и менее дорогостоящими. Сокращение задержек с диагностикой и лечением ограничивает ухудшение здоровья, а также снижает затраты за счет сокращения ресурсов, необходимых для ухода. Действительно, в здравоохранении потенциал улучшения результатов при одновременном снижении затрат больше, чем в любой другой области, с которой мы сталкивались.Ключом к раскрытию этого потенциала является сочетание точной системы измерения затрат с систематическим измерением результатов. Имея эти мощные инструменты, поставщики медицинских услуг могут гораздо более эффективно использовать медицинский персонал, оборудование, помещения и административные ресурсы, упростить путь пациентов через систему и выбрать подходы к лечению, которые улучшают результаты, при одновременном отказе от услуг, которые этого не делают.

Проблемы затрат на здравоохранение

Точное измерение затрат в здравоохранении является сложной задачей, во-первых, из-за сложности самого оказания медицинской помощи.В лечении пациента задействованы различные типы ресурсов — персонал, оборудование, помещения и расходные материалы — каждый со своими возможностями и затратами. Эти ресурсы используются в процессах, которые начинаются с первого контакта пациента с организацией и продолжаются посредством набора клинических консультаций, лечения и административных процессов до завершения лечения пациента. Путь, который проходит пациент через систему, зависит от его или ее состояния здоровья.

И без того сложный путь оказания помощи еще больше усложняется из-за того, что сегодня медицинская помощь оказывается крайне фрагментированной.Многочисленные отдельные и в значительной степени независимые организационные подразделения участвуют в лечении состояния пациента. Уход также уникален; пациенты с одним и тем же заболеванием часто выбирают разные пути через систему. Отсутствие стандартизации в некоторой степени проистекает из кустарного характера медицинской практики — врачи в одном организационном подразделении, выполняющие один и тот же медицинский процесс (например, полную замену коленного сустава), часто используют разные процедуры, лекарства, устройства, тесты и оборудование.С практической точки зрения, вы можете охарактеризовать современное здравоохранение как специализированную мастерскую.

Существующие системы калькуляции затрат, которые измеряют затраты отдельных отделов, услуг или вспомогательной деятельности, часто поощряют перенос затрат с одного типа услуг или поставщика на другой, на плательщика или потребителя. Микроменеджмент затрат на уровне отдельной организационной единицы мало что дает для снижения общих затрат или повышения ценности — и фактически может разрушить ценность за счет снижения эффективности ухода и увеличения административных расходов.(Подробнее о проблемах с текущими системами калькуляции см. В трех боковых панелях мифов. )

Любая точная система калькуляции затрат должна на фундаментальном уровне учитывать общую стоимость всех ресурсов, используемых пациентом при обходе системы. Это означает отслеживание последовательности и продолжительности клинических и административных процессов, используемых отдельными пациентами, — то, что сегодня большинство больничных информационных систем сделать не в состоянии. Этот недостаток можно устранить; технологические достижения вскоре значительно улучшат способность провайдеров отслеживать тип и количество ресурсов, используемых отдельными пациентами.Между тем, можно определить преобладающие пути, по которым идут пациенты с определенным заболеванием, как это сделали наши пилотные сайты.

Имея точные оценки типичного пути, по которому индивидуальный пациент выбирает медицинское состояние, поставщики могут использовать систему расчета затрат на основе активности (TDABC), чтобы точно и относительно легко распределять затраты для каждого шага процесса на пути. Эта улучшенная версия расчета затрат на основе действий требует, чтобы поставщики оценивали только два параметра на каждом этапе процесса: стоимость каждого из ресурсов, используемых в процессе, и количество времени, которое пациент проводит с каждым ресурсом.(См. Статью Роберта С. Каплана и Стивена Р. Андерсона «Расчет затрат на основе деятельности, управляемой временем», HBR 2004.)

При первоначальном внедрении такая система калькуляции может показаться сложной. Но сложность возникает не из-за методологии, а из-за сегодняшней идиосинкразической системы предоставления услуг с ее плохо документированными процессами лечения пациентов с определенными состояниями и ее неспособностью сопоставить категории активов и расходов с процессами лечения пациентов. По мере того как поставщики медицинских услуг начинают реорганизовываться в подразделения, ориентированные на конкретные условия, стандартизировать свои протоколы и процессы лечения и улучшать свои информационные системы, использование системы TDABC станет намного проще.

Чтобы увидеть, как TDABC работает в контексте здравоохранения, сначала рассмотрим упрощенный пример.

Расчет стоимости пациента: простой пример

Рассмотрим пациента Джонса, который амбулаторно посещает клинику. Чтобы оценить общую стоимость ухода за Джонсом, мы сначала определяем процессы, которым он подвергается, и ресурсы, используемые в каждом процессе. Предположим, что Джонс использует административный процесс для регистрации, регистрации и получения документации для возмещения третьей стороне; и клинический процесс лечения.Требуются всего три клинических ресурса: администратор (Аллен), медсестра (Уайт) и врач (Грин).

Мы начинаем с оценки первого из двух параметров: количества времени (возможностей), которое пациент использует для каждого ресурса в каждом процессе. Из информации, предоставленной тремя сотрудниками, мы узнаем, что Джонс провел 18 минут (0,3 часа) с администратором Алленом, 24 минуты (0,4 часа) с медсестрой Уайт для предварительного осмотра и девять минут (0,15 часа) с врачом Грин для непосредственного осмотра. осмотр и консультация.

Затем мы рассчитываем норму затрат мощности для каждого ресурса, то есть сколько стоит в час или в минуту ресурс, доступный для работы, связанной с пациентом, используя следующее уравнение:

В числителе суммируются все затраты, связанные с предоставлением ресурсов здравоохранения, таких как Аллен, Уайт или Грин. Он начинается с полной компенсации каждому человеку, включая зарплату, налоги на заработную плату и дополнительные льготы, такие как медицинское страхование и пенсии.К этому мы добавляем стоимость всех других связанных ресурсов, которые позволяют Аллену, Уайту и Грин быть доступными для ухода за пациентами. Как правило, они включают пропорциональную долю затрат, связанных с надзором за сотрудниками, помещениями (офисы, которые использует каждый сотрудник), а также оборудованием, информационными технологиями и телекоммуникациями, которые каждый из них использует в ходе обычной работы. Таким образом, стоимость многих общих или вспомогательных ресурсов организации может быть отнесена к ресурсам, которые напрямую взаимодействуют с пациентом.

Стоимость супервизии, например, может быть рассчитана на основе того, сколько людей контролирует менеджер. Стоимость помещения зависит от занимаемой площади и арендных ставок; Затраты на ИТ основаны на использовании людьми компьютеров и коммуникационных продуктов и услуг. Предположим, что общая стоимость медсестры Уайт составляет:

Далее мы вычисляем доступность медсестры Уайт для оказания помощи пациентам — знаменатель в нашем уравнении стоимости производственных мощностей. Этот расчет начинается с 365 дней в году и вычитает все время, когда сотрудник недоступен для работы.Расчет для медсестры Уайт выглядит следующим образом:

Уайт может работать с пациентами 112 часов в месяц (6 часов в день в течение 18,7 дней). Разделив ежемесячную стоимость ресурса (7280 долларов США) на ежемесячную мощность (112 часов), мы получаем норму затрат медсестры Уайт: 65 долларов в час.

Предположим, что аналогичные расчеты дают норму затрат на мощность для администратора Аллена и врача Грина в 45 долларов в час и 300 долларов в час соответственно.

Мы рассчитываем общую стоимость визита Джонса на объект, просто умножая норму затрат мощности каждого ресурса на время (в часах), которое Джонс потратил на использование ресурса, а затем складываем компоненты:

Как показывает этот пример, точно рассчитать стоимость оказания медицинской помощи в системе TDABC довольно просто.Хотя пример, по общему признанию, упрощен, он охватывает почти все фундаментальные концепции, которые любой поставщик медицинских услуг должен применять для оценки стоимости лечения пациентов в течение их полного цикла лечения.

Учет всех затрат по полному циклу лечения отдельного пациента, мы позволяем поставщикам услуг и плательщикам решать практически любой вопрос о затратах. Поставщики медицинских услуг могут агрегировать и анализировать стоимость лечения пациентов по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям или по лечебным учреждениям, врачам, работодателям и плательщикам.Они могут рассчитывать общие и средние затраты для любой категории или подкатегории пациентов, сохраняя при этом подробные данные об отдельных пациентах, необходимые для понимания источников изменения затрат внутри каждой категории.

Процесс измерения затрат

Выходя за рамки упрощенного примера, давайте теперь рассмотрим семь шагов, которые используют наши пилотные сайты для оценки общих затрат на лечение групп пациентов.

1. Выберите состояние здоровья.

Мы начинаем с определения состояния здоровья (или группы пациентов), подлежащего оценке, включая сопутствующие осложнения и сопутствующие заболевания, которые влияют на процессы и ресурсы, используемые во время лечения пациента.Для каждого состояния мы определяем начало и конец цикла ухода за пациентом. Для хронических заболеваний мы выбираем цикл ухода на определенный период времени, например, на год.

2. Определите цепочку создания стоимости оказания медицинской помощи.

Затем мы определяем цепочку создания стоимости оказания медицинской помощи (CDVC), в которой указаны основные виды деятельности, связанные с оказанием помощи пациенту в связи с заболеванием, с указанием их местоположения. CDVC фокусирует внимание поставщиков на полном цикле обслуживания, а не на отдельных процессах, что является типичной единицей анализа для большинства улучшений процессов и бережливых инициатив в области здравоохранения. (На выставке «Цепочка создания стоимости оказания медицинской помощи» показана CDVC, разработанная совместно с пилотным сайтом Brigham & Women’s для пациентов с тяжелым остеоартритом коленного сустава.) Это общее представление о цикле оказания помощи пациентам помогает определить соответствующие параметры, по которым следует оценивать результаты, и также отправная точка для отображения процессов, составляющих каждое действие.

3. Разработайте карты процессов для каждого вида деятельности по оказанию помощи пациентам.

Затем мы готовим подробные карты процессов для каждого действия в цепочке создания стоимости оказания медицинской помощи.Карты процессов охватывают пути, по которым пациенты могут следовать в течение своего цикла лечения. Они включают в себя все ресурсы, обеспечивающие производительность (персонал, помещения и оборудование), задействованные в каждом процессе на пути, как те, которые непосредственно используются пациентом, так и те, которые требуются для предоставления основных ресурсов. (На выставке «Карта процессов для новых пациентов» показана карта процессов для одного сегмента цикла ухода за пациентами в Центре головы и шеи MD Anderson). Помимо определения ресурсов, обеспечивающих производительность, используемых в каждом процессе, мы определяем расходные материалы расходные материалы (например, лекарства, шприцы, катетеры и бинты), используемые непосредственно в процессе.Их не нужно отображать на картах процесса.

На наших пилотных сайтах использовалось несколько подходов к созданию карт процессов. Некоторые проектные группы проводили индивидуальные собеседования с клиницистами, чтобы узнать о потоке пациентов, в то время как другие организовывали «встречи представителей власти», на которых люди из разных дисциплин и уровней управления обсуждали процесс вместе. Даже на этой ранней стадии проекта на занятиях время от времени выявлялись непосредственные возможности для улучшения процессов и затрат.

4.Получите оценки времени для каждого процесса.

Мы также оцениваем, сколько времени каждый поставщик медицинских услуг или другой ресурс проводит с пациентом на каждом этапе процесса. Когда для процесса требуется несколько ресурсов, мы оцениваем время, необходимое для каждого из них.

Для краткосрочных недорогих процессов, которые мало различаются у разных пациентов, мы рекомендуем использовать стандартное время (вместо того, чтобы вкладывать ресурсы для регистрации фактических). Фактическая продолжительность должна быть рассчитана для трудоемких и менее предсказуемых процессов, особенно тех, которые включают несколько врачей и медсестер, выполняющих сложные операции по уходу, такие как серьезная операция или обследование пациентов со сложными медицинскими обстоятельствами.

TDABC также хорошо подходит для определения влияния изменения процесса на стоимость. Например, пациенту, которому требуется ларингоскопия в рамках клинического визита, требуется дополнительный этап процесса. Оценку времени и соответствующие дополнительные ресурсы можно легко добавить к общему уравнению времени для этого пациента. (См. Снова выставку карты процесса.)

Чтобы оценить стандартное время и уравнения времени, наши пилотные сайты сочли полезным собрать вместе всех людей, участвующих в ряде процессов, для целенаправленного обсуждения.Мы ожидаем, что в будущем провайдеры будут использовать портативные электронные устройства, устройства со штрих-кодом и RFID для фиксации фактического времени, особенно если TDABC станет общепринятым стандартом для измерения стоимости лечения пациентов.

5. Оцените стоимость предоставления ресурсов по уходу за пациентами.

На этом этапе мы оцениваем прямые затраты на каждый ресурс, связанный с уходом за пациентами. Прямые затраты включают оплату труда сотрудников, амортизацию или аренду оборудования, расходных материалов или другие операционные расходы.Эти данные, собранные из главной книги, системы бюджетирования и других ИТ-систем, становятся числителем для расчета нормы затрат на мощность каждого ресурса.

Мы также должны учитывать время, которое многие врачи, особенно в академических медицинских центрах, тратят на обучение и исследования в дополнение к своим клиническим обязанностям. Мы рекомендуем оценить процент времени, которое врач тратит на клиническую деятельность, а затем умножить вознаграждение врача на этот процент, чтобы получить сумму оплаты, приходящуюся на клиническую работу врача.Оставшаяся компенсация должна быть направлена ​​на преподавательскую и исследовательскую деятельность.

Затем мы определяем ресурсы поддержки, необходимые для обеспечения основных ресурсов, обеспечивающих уход за пациентами. Что касается кадровых ресурсов, как показано в примере с пациентом Джонсом, они включают в себя руководство сотрудниками, пространство и обстановку (офис и зоны лечения пациентов), а также корпоративные функции, которые поддерживают сотрудников, работающих с пациентами. При расчете стоимости расходных материалов мы включаем стоимость ресурсов, используемых для их приобретения и предоставления пациентам возможности использовать их в процессе лечения (например, покупка, получение, хранение, стерилизация и доставка).

Наконец, нам необходимо распределить затраты на отделы и мероприятия, которые поддерживают работу с пациентами. Мы сопоставляем эти процессы, как это делали на шаге 3, а затем рассчитываем и назначаем затраты на ресурсы, обслуживающие пациентов, на основе их потребностей в услугах этих отделений, используя процесс, который будет описан на шаге 6.

Такой подход к распределению вспомогательных расходов представляет собой серьезный отход от нынешней практики. Чтобы проиллюстрировать это, давайте сравним распределение ресурсов, необходимых в централизованном отделении для стерилизации двух видов хирургических наборов инструментов: тех, которые используются для полной замены коленного сустава, и тех, которые используются для обходного анастомоза.Существующие системы затрат имеют тенденцию относить более высокие затраты на стерилизацию к случаям сердечного обхода, чем к случаям замены коленного сустава, потому что расходы (или прямые затраты) выше для сердечного обхода, чем для замены коленного сустава. Однако в рамках TDABC мы узнали, что для стерилизации обычно более сложных инструментов для хирургии коленного сустава требуется больше времени и средств, поэтому на замену коленного сустава следует относить относительно более высокие затраты на стерилизацию.

При расчете стоимости отделов поддержки хорошим ориентиром является «правило 1.«Функции поддержки, в которых задействован только один сотрудник, могут рассматриваться как фиксированные затраты; они могут быть либо вообще не выделены, либо выделены упрощенным методом, как это делается в настоящее время. Но отделы, в которых работает более одного человека или более одной единицы любого ресурса, представляют собой переменные затраты. Рабочая нагрузка этих отделов увеличилась из-за возросшего спроса на предоставляемые ими услуги и результаты. Их затраты должны и могут быть распределены на основе процессов пациента, которые создают спрос на их услуги.

Проектные группы, которым поручено оценить стоимость предоставления ресурсов — числитель нормы стоимости мощности, — должны обладать опытом в области финансов, человеческих ресурсов и информационных систем. Они могут выполнять эту работу параллельно с картированием процесса и оценкой времени (шаги 3 и 4), выполняемыми клиницистами и членами команды, обладающими опытом в области управления качеством и улучшения процессов.

6. Оцените емкость каждого ресурса и вычислите норму затрат на мощность.

Для определения практической способности сотрудников — знаменателя в уравнении нормы затрат на мощность — требуются три оценки времени, которые собираются из записей отдела кадров и других источников:

а.Общее количество дней, в течение которых каждый сотрудник фактически работает каждый год.

г. Общее количество часов в день, в течение которых сотрудник доступен для работы.

г. Среднее количество часов в течение рабочего дня, затрачиваемое на работу, не связанную с пациентами, такую ​​как перерывы, обучение, обучение и административные встречи.

Для врачей, которые делят свое время между клинической, исследовательской и образовательной деятельностью, мы вычитаем время, потраченное на исследовательскую и образовательную деятельность, чтобы получить количество часов в месяц, которые они доступны для клинической работы.

Для ресурсов оборудования мы измеряем мощность, оценивая количество дней в месяц и количество часов в день, в течение которых может использоваться каждая единица оборудования. Это верхний предел мощности оборудования. Фактическое использование мощностей большей части медицинского оборудования иногда ниже, потому что мощность оборудования поставляется крупными партиями. Например, предположим, что оборудование может делать 10 000 анализов крови в месяц. Больница решает купить оборудование, зная, что ему нужно обрабатывать только 6000 тестов в месяц.В этом случае мы вносим корректировку: система калькуляции затрат должна использовать время, необходимое для выполнения 6000 тестов, как емкость ресурса. В противном случае фактически проведенные испытания оборудования покроют в лучшем случае только 60% его стоимости. Если впоследствии провайдер использует оборудование для большего количества тестов, он может соответствующим образом скорректировать емкость.

Такой подход к мощности соответствует правилу 1 и должен применяться, когда в организации имеется только одна единица оборудования.Теперь предположим, что у поставщика есть 12 учреждений, в каждом из которых используется оборудование, способное выполнять 10 000 анализов крови в месяц, но каждое учреждение выполняет только 6000 анализов в месяц. В этом случае мощность каждой ресурсной единицы должна быть установлена ​​на уровне 10 000 полных тестов в месяц, а не ожидаемом количестве. Мы хотим, чтобы система сигнализировала о стоимости неиспользуемых мощностей, когда провайдер предпочитает предоставлять мощность в нескольких местах или на объектах, а не консолидировать использование дорогостоящего оборудования.

В дополнение к неоднородности, с которой приобретается мощность, необходимо учитывать такие факторы, как требования к пиковой нагрузке, скачкообразная мощность и мощность, приобретаемая для будущего роста.Это касается как оборудования, так и персонала. (Эти факторы могут быть учтены, но их лечение выходит за рамки данной статьи.)

На практике мы обнаружили, что недоиспользование мощностей дорогостоящего оборудования часто является не сознательным решением, а неспособностью системы калькуляции затрат обеспечить прозрачность использования ресурсов. Эта проблема исправляется подходом TDABC. Позже в статье мы опишем возможности для улучшения использования ресурсов.

Чтобы рассчитать норму затрат на мощность ресурса, мы просто делим общую стоимость ресурса (шаг 5) на его практическую мощность (шаг 6), чтобы получить ставку, измеряемую в долларах или евро за единицу времени, обычно час или минуту.

7. Рассчитайте общую стоимость лечения пациента.

Шаги с 3 по 6 устанавливают структуру и компоненты данных системы TDABC. На заключительном этапе команда проекта оценивает общую стоимость лечения пациента, просто умножая ставки затрат мощности (включая связанные с ними расходы на поддержку) для каждого ресурса, используемого в каждом процессе обработки пациента, на количество времени, которое пациент потратил на этот ресурс (этап 4). Суммируйте все затраты по всем процессам, используемым в течение полного цикла ухода за пациентом, чтобы получить общую стоимость ухода за пациентом.

Возможности повышения стоимости

Наш новый подход активно вовлекает врачей, клинические бригады, административный персонал и финансовых специалистов в создание карт процессов и оценку затрат ресурсов, связанных с лечением пациентов в течение их цикла лечения. Это устраняет исторический разрыв между менеджерами и клиническими бригадами, который часто приводил к трениям и тупикам из-за мер по сокращению затрат. TDABC создает общую информационную платформу, которая будет способствовать инновациям на основе общего понимания реальных процессов оказания помощи.Даже на нашей экспериментальной площадке Schön Klinik, в которой уже была отличная система управления расходами, внедрение TDABC показало новые мощные способы улучшения ее процессов и реструктуризации оказания медицинской помощи. Использование этих возможностей создания стоимости, ранее скрытых неадекватными и разрозненными системами калькуляции затрат, является ключом к решению проблемы затрат на здравоохранение. Давайте рассмотрим некоторые из наиболее многообещающих возможностей, которые открывает правильная калькуляция.

Избавьтесь от ненужных изменений процессов и процессов, не повышающих ценность.

В наших пилотных проектах мы задокументировали значительные различия в процессах, инструментах, оборудовании и материалах, используемых врачами, выполняющими одни и те же услуги в одном и том же отделении в одном учреждении. Например, при тотальном эндопротезировании коленного сустава хирурги используют разные имплантаты, хирургические комплекты, хирургические капюшоны и расходные материалы, тем самым существенно изменяя стоимость лечения пациентов с одинаковым состоянием в одном и том же месте. Хирургическое отделение теперь измеряет затраты и результаты, которые производит каждый хирург.В результате руководители клинической практики могут проводить более конструктивные и более информированные обсуждения о том, как лучше всего стандартизировать процессы ухода и лечения, чтобы снизить затраты на вариабельность и ограничить использование дорогостоящих подходов и материалов, которые не приводят к очевидным результатам.

Помимо уменьшения вариаций процессов, на наших пилотных сайтах были исключены этапы или целые процессы, которые не улучшали результаты. Schön Klinik, например, снизила затраты за счет сокращения количества тестов, включенных в общую лабораторную панель, после того, как узнала, что многие тесты не предоставляют новой информации, которая могла бы привести к улучшению результатов.

Сравнение практик в разных странах для одного и того же состояния также показывает большие возможности для улучшения. Компенсация за полный цикл замены суставов в Германии и Швеции составляет приблизительно 8 500 долларов США, включая все услуги врача и технические услуги, исключая только амбулаторную реабилитацию. Сопоставимая цифра в медицинских центрах США составляет 30 000 долларов и более. Поскольку поставщики во всех трех странах сообщают в совокупности об аналогичной марже по замене суставов, U.Затраты провайдеров S., вероятно, в два-три раза выше, чем у их европейских коллег. Сравнивая карты процессов и затраты на ресурсы для одного и того же медицинского состояния на нескольких объектах, мы можем определить, какая разница в стоимости объясняется различиями в процессах, протоколах и производительности, а какая — различиями в расходах на ресурсы или поставки, например заработная плата и цены на имплантаты. Наши первоначальные исследования показывают, что, хотя вводимые ресурсы дороже в Соединенных Штатах, более высокие затраты в США.С. объектов в основном из-за более низкой производительности ресурсов.

Повышение эффективности использования ресурсов.

Подход TDABC определяет, какая часть мощности каждого ресурса фактически используется для выполнения процессов и лечения пациентов по сравнению с тем, какая часть не используется и простаивает. Менеджеры могут четко видеть количество и стоимость неиспользуемых ресурсов на уровне отдельных врачей, медсестер, техников, единиц оборудования, администраторов или организационных единиц. Данные об использовании ресурсов также показывают, где увеличение предложения определенных ресурсов для облегчения узких мест могло бы позволить более своевременную помощь и обслуживать большее количество пациентов с незначительно более высокими расходами.

Когда менеджеры лучше видят области, где существуют значительные и дорогостоящие неиспользуемые мощности, они могут определить основные причины. Например, некоторое недоиспользование дорогих помещений, оборудования и персонала вызвано плохой координацией и задержками, когда пациента переводят с одной специальности или услуги на другую. Еще одна причина низкого использования ресурсов — наличие специализированного оборудования на всякий случай. Некоторые учреждения, которые обслуживают пациентов с непредсказуемыми и редкими медицинскими потребностями, принимают сознательное решение о наличии дополнительных мест.В таких случаях понимание реальной стоимости избыточных мощностей должно вызвать дискуссию о том, как лучше всего консолидировать лечение таких пациентов. Однако значительный избыток ресурсов обусловлен не редкими условиями или плохой передачей персонала, а преобладающей тенденцией многих больниц и клиник оказывать помощь почти при любом типе медицинских проблем. Такая фрагментация линий обслуживания приводит к дорогостоящему дублированию всей системы здравоохранения. Это также может привести к худшим результатам, когда поставщики обрабатывают небольшое количество дел каждого типа.Точная калькуляция затрат дает менеджерам ценный инструмент для консолидации ухода за пациентами при проведении небольших процедур в меньшем количестве учреждений, что позволит снизить высокие затраты на неиспользованные мощности и улучшить результаты.

Реализуйте нужные процессы в нужных местах.

Многие услуги сегодня предоставляются в учреждениях с избыточными ресурсами или учреждениях, предназначенных для наиболее сложных пациентов, а не для типичных пациентов. Точно измеряя стоимость предоставления одних и тех же услуг в разных учреждениях, вместо того, чтобы использовать цифры, основанные на усредненных прямых затратах и ​​неточном распределении накладных расходов, поставщики могут увидеть возможности для оказания определенных услуг в местах с надлежащими ресурсами и с меньшими затратами.Такая перестройка оказания помощи, уже проводимая в Детской больнице Бостона, повышает ценность и удобство более обычных услуг как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход, в то же время позволяя учреждениям третичного уровня сосредоточить свои специализированные ресурсы на действительно комплексном уходе.

Сопоставьте клинические навыки с процессом.

Использование ресурсов также можно улучшить, проверив, все ли процессы, выполняемые в настоящее время врачами и другими квалифицированными сотрудниками, требуют их уровня знаний и подготовки.Карты процессов, разработанные для TDABC, часто открывают возможности для достаточно квалифицированных, но недорогих специалистов здравоохранения выполнять некоторые из процессов, которые в настоящее время выполняются врачами, без отрицательного влияния на результаты. Такая замена освободит врачей и медсестер, чтобы они могли сосредоточиться на своих ролях, приносящих наибольшую добавленную стоимость. (Пример с одного из наших пилотных сайтов см. На боковой панели «Онкологический центр применяет новый подход к работе».)

Увеличьте время цикла.

Поставщики медицинских услуг имеют множество возможностей сократить время цикла лечения пациентов, что, в свою очередь, снизит потребность в ресурсах.Например, сокращение времени ожидания пациентов снизит потребность в наблюдении за пациентом и уменьшит пространство. Увеличение продолжительности цикла также улучшает результаты как за счет минимизации продолжительности неопределенности и дискомфорта пациента, так и за счет снижения риска осложнений и минимизации прогрессирования заболевания. По мере того, как провайдеры улучшают свои процессы и сокращают избыточность, их пациентам больше не нужно быть такими «терпеливыми», поскольку они получают полный цикл обслуживания.

Оптимизация на протяжении полного цикла ухода.

Сегодня поставщики медицинских услуг обычно организованы по специальностям и услугам, что усложняет координацию, прерывает непрерывный интегрированный поток пациентов от одного процесса к другому и приводит к дублированию многих процессов. Например, в типичном процессе оказания помощи пациенты обращаются к нескольким поставщикам в разных местах и ​​проходят отдельное планирование, регистрацию, медицинскую консультацию и диагностическое обследование для каждого из них. Это тратит ресурсы и приводит к задержкам.Модель TDABC делает очевидной высокую стоимость этих избыточных административных и клинических процессов, мотивируя специалистов из разных отделов работать вместе для интеграции помощи по отделениям и специальностям. Устранение ненужных административных и клинических процессов представляет собой одну из самых больших возможностей для снижения затрат.

Имея полное представление о затраченных времени и ресурсах, поставщики могут оптимизировать весь цикл обслуживания, а не только его части. Врачи и персонал могут направить больше времени и ресурсов на начальную стадию цикла оказания помощи — на такие мероприятия, как обучение пациентов и консультации клинических бригад, — чтобы снизить вероятность того, что пациенты столкнутся с гораздо более дорогостоящими осложнениями и повторной госпитализацией на более поздних этапах цикла.

Кроме того, этот подход, основанный на ресурсах и процессах, дает поставщикам возможность видеть важные события, не выставляемые за счет, в цикле оказания помощи. Эти мероприятия, такие как консультации медсестры, телефонные звонки врачей пациентам и встречи многопрофильных групп по уходу, часто могут внести большой вклад в эффективность и благоприятные результаты. Поскольку существующие системы скрывают эти затраты в виде накладных расходов (см. Миф № 1), такие важные элементы обслуживания склонны минимизироваться или оставаться неуправляемыми.

Получение результатов

«Расчет окупаемости инвестиций в повышение эффективности отсутствовал в большинстве обсуждений повышения качества в здравоохранении», — сказал д-р.Об этом нам рассказал Томас Фили из MD Anderson. «Когда измерения действительно происходят, предположения обычно грубые, неточные, а иногда и завышенные», — добавил он. «TDABC предоставил нам мощный инструмент для моделирования того, какое влияние окажет улучшение на затраты». Точная калькуляция затрат позволяет легко рассчитать, проверить и сравнить влияние улучшений процесса.

Большая выгода происходит, когда поставщики используют точную калькуляцию затрат для преобразования различных возможностей создания стоимости в фактическое сокращение расходов.Жестокий факт жизни заключается в том, что общие затраты на самом деле не снизятся, если поставщики не будут выплачивать все меньше и меньше зарплат, потреблять меньше (и дешевле) места, покупать меньше расходных материалов и выводить из эксплуатации или избавляться от лишнего оборудования. Столкнувшись с давлением доходов из-за более низких возмещений, особенно от государственных программ, таких как Medicare и Medicaid, поставщики сегодня прибегают к резкому сокращению затрат, требуя произвольных сокращений расходов между департаментами. Такой подход ставит под угрозу как качество, так и предоставление медицинской помощи.С помощью точной калькуляции затрат поставщики могут нацеливаться на снижение затрат в тех областях, где реальные улучшения в использовании ресурсов и эффективности процессов позволяют поставщикам тратить меньше без необходимости нормирования обслуживания или снижения его качества.

Сегодня организации здравоохранения, как и все другие фирмы, проводят трудные и трудоемкие процессы составления бюджета и планирования мощностей, часто сопровождаемые жаркими спорами, переговорами о власти и разочарованием. Такие трудности являются симптомом неадекватной системы калькуляции затрат, и их можно избежать.

Когда поставщики услуг понимают общие затраты на лечение пациентов в течение их полного цикла лечения, они могут обдумывать новаторские подходы к возмещению расходов, не опасаясь жертвовать своей финансовой устойчивостью.

Процесс составления бюджета TDABC начинается с прогнозирования количества и типов пациентов, которых ожидает поставщик. Используя эти прогнозы в сочетании с картами процессов для лечения каждого состояния пациента, поставщики могут предсказать количество требуемых ресурсных часов.Затем это можно разделить на практическую емкость каждого типа ресурса, чтобы получить точные оценки количества каждого ресурса, необходимого для удовлетворения прогнозируемого спроса. Расчетные ежемесячные бюджеты расходов на будущие периоды можно легко получить, умножив требуемое количество каждой категории ресурсов на ежемесячную стоимость каждого ресурса.

Таким образом, менеджеры могут сделать практически все свои затраты «переменными». Они могут легко увидеть, как повышение эффективности и технологические инновации приводят к сокращению расходов на ресурсы, которые больше не нужны.У менеджеров также есть информация, необходимая им для перераспределения ресурсов, высвободившихся в результате улучшения процессов. Лидеры получают инструмент, которого у них никогда не было: способ напрямую связать решения о потребностях пациентов и процессах лечения с расходами ресурсов.

Новое возмещение

Если мы хотим остановить рост общих затрат на здравоохранение, необходимо снизить уровень возмещения. Но то, как это будет сделано, будет иметь серьезные последствия для качества и предоставления медицинских услуг.Повсеместное сокращение компенсации поставит под угрозу качество медицинской помощи и, вероятно, приведет к строгому нормированию. Снижения, которые позволяют поддерживать или улучшать качество медицинской помощи, должны быть информированы с точным знанием общих затрат, необходимых для достижения желаемых результатов при лечении отдельных пациентов с определенным заболеванием.

Текущая система возмещения расходов не связана с фактическими затратами и результатами и не позволяет поставщикам услуг и плательщикам внедрять более рентабельные процессы лечения пациентов.При нынешних неадекватных системах калькуляции затрат ставки возмещения часто основывались на прошлых платежах. Такой подход привел к массовому перекрестному субсидированию, при котором одни услуги щедро возмещаются, а другие оплачиваются намного ниже затрат, что приводит к избыточному предложению хорошо оплачиваемых услуг и неадекватному предоставлению и инновациям для плохо возмещаемых услуг.

Точная калькуляция затрат позволяет легко рассчитать, проверить и сравнить влияние улучшений процесса.

Однако корректировки только уровня возмещения недостаточно.Любая настоящая реформа здравоохранения потребует полного отказа от нынешнего сложного графика оплаты услуг. Вместо этого плательщикам следует ввести возмещение на основе стоимости, такое как комплексные платежи, которые покрывают полный цикл лечения и включают помощь при осложнениях и распространенных сопутствующих заболеваниях. Компенсация, основанная на стоимости, вознаграждает поставщиков, которые предоставляют лучший общий уход с наименьшими затратами и которые минимизируют осложнения, а не создают их. Отсутствие точных данных о затратах, охватывающих полный цикл ухода за пациентом, было основным препятствием для принятия альтернативных подходов к возмещению, таких как пакетное возмещение, которые больше соответствуют стоимости.

Мы полагаем, что предлагаемые нами усовершенствования в измерении затрат в сочетании с улучшенным измерением результатов дадут сторонним плательщикам уверенность в том, что они смогут внедрить методы возмещения, которые позволят повысить ценность вознаграждения, уменьшить порочные стимулы и стимулировать инновации поставщиков. Когда поставщики услуг начнут понимать общие затраты на лечение пациентов в течение полного цикла лечения, они также смогут обдумывать новаторские подходы к возмещению расходов, не опасаясь жертвовать своей финансовой устойчивостью.Те, кто обеспечивает желаемые результаты в отношении здоровья быстрее и эффективнее, без ненужных услуг и с проверенными, более простыми моделями лечения, не будут наказаны снижением доходов. •••

Точное измерение затрат и результатов — единственный самый мощный рычаг, который у нас есть сегодня для преобразования экономики здравоохранения. По мере того, как руководители здравоохранения получают более точные и подходящие цифры затрат, они могут принимать смелые и политически трудные решения по снижению затрат при сохранении или улучшении результатов.Доктор Йенс Дирберг-Виттрам, старший исполнительный директор Schön Klinik, сказал нам: «Хорошая система калькуляции расходов подскажет вам, какие области стоит рассмотреть, и даст вам уверенность в трудных обсуждениях с медицинскими работниками». По мере того, как поставщики и плательщики лучше понимают затраты, они увидят множество возможностей для достижения истинного «изгиба кривой затрат» изнутри системы, а не в ответ на нисходящие требования. Точная калькуляция также открывает целый каскад возможностей, таких как улучшение процессов, лучшая организация ухода и новые подходы к возмещению расходов, которые ускорят темпы инноваций и создания ценности.Мы поражены огромной возможностью снизить стоимость оказания медицинской помощи без ущерба для результатов. Точное измерение затрат и результатов — это ранее скрытый секрет решения кризиса затрат на здравоохранение.

Авторы хотели бы поблагодарить Мэри Витковски, доктора Калеба Стоуэлла и Крейга Села за обширную и неоценимую помощь в подготовке этой статьи.

Взаимозависимость и цена несогласованных мер реагирования на COVID-19

Значимость

Поскольку местные органы власти ослабляют порядок предоставления жилья на месте по всему миру, у политиков отсутствуют доказательства того, как политика в одном регионе влияет на мобильность и социальное дистанцирование в других регионах и последствия несогласованности региональной политики, принятой при наличии таких вторичных эффектов. Наш анализ показывает, что модели контактов людей в одном регионе в значительной степени зависят от политики и поведения людей в других, иногда удаленных, регионах.Когда всего одна треть социальных и географических равных государств государства принимает политику предоставления убежища на месте, это приводит к снижению мобильности, равному собственному политическим решениям государства, подчеркивая необходимость национальной координации. Документ дает губернаторам дорожную карту для координации в отсутствие национального руководства и применяется в глобальном масштабе к другим регионам, в которых отсутствует координация.

Реферат

Социальное дистанцирование является основным политическим ответом на коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19). Но по мере того, как федеральные правительства, правительства штатов и местные органы власти начинают открывать предприятия и ослаблять заказы на предоставление жилья на месте по всему миру, нам не хватает количественных данных о том, как политика в одном регионе влияет на мобильность и социальное дистанцирование в других регионах, а также последствия несогласованной региональной политики, принятой в наличие таких вторичных эффектов.Чтобы исследовать эту проблему, мы объединили ежедневные данные на уровне округа о политике убежища на месте с данными о передвижениях с более чем 27 миллионов мобильных устройств, подключениями к социальным сетям более чем 220 миллионов пользователей Facebook, ежедневными данными о температуре и осадках с 62 000 метеостанций. и данные переписи населения на уровне округов по демографическим характеристикам населения для оценки географических и социальных вторичных эффектов, создаваемых региональной политикой в ​​Соединенных Штатах. Наш анализ показывает, что модели контактов людей в определенном регионе в значительной степени зависят от политики и поведения людей в других, иногда удаленных, регионах.Когда всего одна треть социальных и географических равных государств государства принимает политику предоставления убежища на месте, это приводит к снижению мобильности, равному собственному политическим решениям государства. Эти побочные эффекты опосредованы путешествиями сверстников и дистанцированным поведением в этих государствах. Простая аналитическая модель, откалиброванная с помощью наших эмпирических оценок, продемонстрировала, что «потери от анархии» в результате несогласованной государственной политики увеличиваются с увеличением числа несотрудничающих государств и размеров социальных и географических вторичных эффектов.Эти результаты говорят о значительной стоимости несогласованных ответных мер правительства на COVID-19, когда люди, идеи и средства массовой информации пересекают границы.

Пандемии — это взаимозависимые явления. Вирусы и приверженность людей политике правительства, направленной на их сдерживание, распространяются из региона в регион. Вначале коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) распространилась через международные и внутренние поездки (1, 2). Однако менее известно, как поведенческие реакции на пандемию и политику смягчения последствий со стороны правительства распространяются из региона в регион из-за географических перемещений или социального влияния.По мере того, как разные регионы начинают применять неоднородную политику повторного открытия — некоторые открывают предприятия и ослабляют заказы на размещение на месте, а другие остаются закрытыми и поддерживают эти заказы, — критически важно понимать, как региональные политики влияют друг на друга и насколько дорого обходятся несогласованные политики в разных странах. регионы.

Правительства приняли ряд нефармацевтических вмешательств для сокращения распространения коронавируса 2 с тяжелым острым респираторным синдромом, включая политику социального дистанцирования, направленную на сокращение высокоплотных взаимодействий между людьми в определенном регионе.Анализ исторического распространения болезни (3) и COVID-19 (4) показывает, что соблюдение социального дистанцирования имеет решающее значение для замедления распространения пандемии, особенно в отсутствие вакцины. Но в то время как политика социального дистанцирования, в общем и целом, была оставлена ​​на усмотрение отдельных городов, округов, штатов и наций, несогласованные политические меры игнорируют то, что многие географические границы проницаемы и что усиление социальной взаимозависимости через средства коммуникации может создать поведенческое социальное влияние даже на дальние регионы.

В случаях, когда координация имела место (например, на северо-востоке США), она часто была на уровне «мегарегиона» (5). Хотя эти усилия по координации на местном уровне интуитивно понятны, они не учитывают возможность того, что на поведение людей влияют не только члены их местных сообществ, но и те, с кем они географически удалены, но социально связаны через мобильные телефоны, видеоконференции и социальные сети. Эти социальные вторичные эффекты могут быть даже более актуальными для распространения COVID-19, поскольку заказы на предоставление убежища увеличили нашу зависимость от цифровых подключений, создав рекордное использование социальных сетей и видеоконференций для поддержания наших социальных связей на географическом расстоянии ( 6).

В недавних исследованиях использовались данные цифрового отслеживания в масштабе населения (7) для измерения воздействия политики социального дистанцирования на мобильность, интенсивность взаимодействия и, в некоторых случаях, на инфекции COVID-19 и связанные с ними заболеваемость и смертность (8⇓⇓– 11). Эти исследования показали, что приверженность политике социального дистанцирования регулируется демографическими характеристиками, такими как политическая принадлежность (8, 10), возраст, пол, уровень образования (12), доход и доступ к высокоскоростному Интернету (13). К сожалению, наше понимание влияния политики социального дистанцирования на мобильность, уровень инфицирования, заболеваемость и смертность ограничено, поскольку существующие исследования не учитывают достоверно социальные и географические вторичные эффекты, которые, если они будут значительными, могут существенно изменить наше восприятие эффективности местная политика.

Исследователи установили причинно-следственную связь между такими формами поведения, как физические упражнения (14), принятие продукта (15) и голосование (16), вызывающими социальную инфекцию. Другие показали, что местная политика может вызвать географические вторичные эффекты в соседних общинах (17). Учитывая эти эмпирические закономерности, вполне вероятно, что на мобильность человека и приверженность социальному дистанцированию влияет не только политика в его собственных регионах, но также политика соседних регионов и отдаленных регионов, в которых проживают их связи в социальных сетях.Иными словами, политика социального дистанцирования местных властей может существенно повлиять на состояние здоровья других сообществ, в том числе географически близких или географически удаленных, но близких в социальном отношении. Наличие таких вторичных эффектов может иметь серьезные последствия для здоровья и экономики при принятии несогласованной политики в социально и географически связанных регионах.

Здесь мы измеряем мобильность через границы, приверженность социальному дистанцированию и высокоплотные взаимодействия между людьми в физическом пространстве, используя данные о мобильности цифровых трассировок в масштабе населения из Safegraph (18) и Facebook (19).Данные Safegraph фиксируют местоположение и перемещение более 22 миллионов мобильных устройств, включая долю мобильных устройств, которые ежедневно остаются дома в каждом округе США, среднее количество местоположений, посещаемых мобильными устройствами каждый день в каждом округе США, и количество посещение различных достопримечательностей каждый день в каждом округе. Данные Facebook, охватывающие более 27 миллионов мобильных устройств, также фиксируют долю мобильных устройств, которые остаются дома каждый день в каждом округе США, и среднее количество местоположений, которые мобильные устройства посещают каждый день в каждом округе США.

Мы дополнили эти наборы данных о мобильности индексом степени социальной связи различных округов США в Facebook (20), данными о температуре и осадках из глобальной базы данных исторической климатологической сети Национального управления океанических и атмосферных исследований (21), подсчетами населения общая численность населения каждого округа США, а также подробная база данных о сроках государственного вмешательства в связи с COVID в каждом округе США (22). Эта комбинация данных позволила нам причинно оценить прямое влияние государственной политики социального дистанцирования на местную мобильность, косвенное влияние политики социального дистанцирования других правительств на местную мобильность и опосредование этих эффектов социальным влиянием и географической близостью по всей территории. Соединенные Штаты.На рис. 1 выделены различные атрибуты этих наборов данных, которые будут ключевыми для нашего анализа. Мы уделяем особое внимание результатам мобильности, а не последствиям для здоровья, таким как уровень смертности и госпитализации, поскольку политика социального дистанцирования напрямую нацелена на мобильное поведение и поскольку существуют известные проблемы с качеством данных для результатов, связанных со здоровьем. Мы фокусируем наш анализ на 2502 округах США, фигурирующих в данных Facebook и Safegraph с 1 марта 2020 года по 18 апреля 2020 года, в течение которых подавляющее большинство политик социального дистанцирования было реализовано в Соединенных Штатах.

( A ) Веса социальной и географической смежности для двух округов и разница между ними. Для каждого округа географические веса обычно сильнее для близлежащих округов, тогда как социальные веса более сильны для географически удаленных округов. ( B ) Тенденции временных рядов для количества посещаемых местоположений на одно устройство и доли устройств, покидающих дом, по квартилям округа, определяемые временем, когда в каждом округе была введена политика предоставления убежища на месте (если вообще).Более толстые линии соответствуют периодам времени, когда действовало укрытие на месте. ( C ) Доля устройств, покидающих дом, для двух округов, а также количество осадков в каждом округе. Области графика, заштрихованные красным, соответствуют периодам, в течение которых действовало укрытие на месте. В целом, когда идет дождь, из дома выходит меньше устройств, что дает наглядное свидетельство надежности наших погодных инструментов.

Сначала мы оценили модель разницы в различиях (DiD), которая учитывала прямой эффект политики социального дистанцирования на уровне округа, но не учитывала географические или социальные вторичные эффекты ( SI Приложение , раздел S2).В соответствии с предыдущими исследованиями (8, 23) мы обнаружили, что реализация политики убежища на месте привела к снижению на 3,2% (P <0,001) доли устройств, выходящих из дома, и к снижению на 6,0% (P <0,001). в количестве посещенных мест. * Хотя эта спецификация предполагала, что политика социального дистанцирования эффективна для ограничения мобильности, когда она проводится центральными государствами, она не учитывает географические и социальные вторичные эффекты и, следовательно, может завышать эффективность политики любого округа или штата. политика.

Поэтому мы оценили модели DiD, которые учитывают географические вторичные эффекты в соответствии с матрицей географической смежности и социальные вторичные эффекты в соответствии с матрицей социальной смежности. Мы построили матрицу географической смежности с использованием данных Safegraph за январь и февраль 2020 года, чтобы рассчитать долю посещений групповых групп переписи в округе i людьми, проживающими в округе j ( SI Приложение , раздел S1). Мы построили матрицу социальной смежности, объединив индекс социальной связи Facebook с данными переписи населения, чтобы вычислить долю связей Facebook округа i с друзьями в округе j ( SI, приложение , раздел S1).

Мы начали с оценки модели DiD, которая количественно оценивает географические вторичные эффекты, но не социальные вторичные эффекты ( SI Приложение , раздел S2). В некотором смысле эта спецификация учитывает вторичные эффекты таким же образом, как мэры и губернаторы, которые в настоящее время координируют свои действия на уровне «мегарегиона», могут учитывать их — с учетом географически близких равноправных регионов. Результаты этой модели, показанные на рис. 2 A , предполагают, что при учете географических вторичных эффектов центральный округ, внедривший порядок предоставления убежища на месте, сократил среднее количество посещаемых населенных пунктов в этом округе на 4.0% (P <0,001). Но когда половина географических изменений округа также выполнила заказы на предоставление убежища на месте, это еще больше снизило среднее количество посещаемых населенных пунктов в целевом округе на 2,3% (P <0,001). Фокальный округ, внедривший приказ о размещении на месте, снизил долю устройств, покидающих дом в этом округе, на 2,0% (P <0,001). Но когда половина географических изменений округа также выполнила заказы на убежище на месте, это еще больше уменьшило долю устройств, покидающих дома в центральном округе, на 1.4% (P <0,001).

( A ) Сравнение результатов нашей модели DiD, которая игнорирует вторичные эффекты и оценивает влияние политики на «свой округ», и нашей модели DiD, которая включает географические вторичные эффекты и разделяет эффекты политики в собственном округе («собственный округ [в соответствии с географией]») от последствий политики географически связанных округов («Географические изменения»). Как для доли устройств, покидающих дом, так и для количества посещенных мест, географические вторичные эффекты примерно равны по величине прямым эффектам политики убежища на месте округа эго.( B ) Результаты диадической модели DiD на уровне округа с использованием либо всех пар округов, либо только соседних пар округов. Когда только «исходный» округ реализует политику предоставления убежища на месте, количество выездных поездок в конечный округ увеличивается. Только когда либо округ назначения, либо оба округа внедряют укрытие на месте, количество поездок в округ назначения уменьшается. ( C ) Сравнение наших оценок прямого эффекта от предоставления жилья на месте, а также побочных эффектов политики предоставления жилья на месте в других государствах, с учетом и без учета социальных побочных эффектов.Когда мы учитываем социальные вторичные эффекты, величина наших оценок вторичных эффектов увеличивается более чем в 2 раза.

Когда мы оценили влияние этих географических вторичных эффектов на мобильность в диадической модели DiD ( SI Приложение , раздел S2), мы обнаружили, что, когда только один округ в диаде внедрил политику предоставления убежища на месте, поездки из этого округа в округ, не осуществляющий реализацию, увеличились в среднем на 0,55% (P = 0,05), в то время как поездки из округа, не применяющего политику, в округ округ, реализующий политику, уменьшился на 1.2% (P <0,01). Когда оба округа реализовали заказы на предоставление убежища на месте, поездки между округами сократились на 0,51% (P <0,001). Результаты на рис. 2 A и B подтверждают важность координации географически связанных регионов, например, для сокращения поездок через границы из округов, в которых предприятия закрыты, в соседние округа, в которых предприятия открыты. Но они не учитывают побочные социальные эффекты.

Когда мы оценили модель DiD, которая проводила различие между изменениями внутри государства и между штатами, мы обнаружили, что при рассмотрении как социальных, так и географических вторичных эффектов предполагаемый вторичный эффект от 100% альтернативных состояний, реализующих политику убежища на месте снижение составило 13% (P <0.001) в посещенных местах и ​​снижение на 9,1% (P <0,001) доли устройств, выходящих из дома (рис. 2 C ) ( SI Приложение , раздел S2). В рамках этой модели оценки вторичных эффектов политики при учете социальных вторичных эффектов более чем в 2 раза больше, чем при учете только географических вторичных эффектов. Другими словами, это не только политические решения географически близких государств, которые влияют на результаты в фокусном состоянии, но и сообщества, с которыми это государство социально связано с помощью коммуникационных технологий.Результаты этой модели также показывают, что 36% географических и социальных равных государств штата, реализующих политику предоставления убежища на месте, столь же эффективно сокращают мобильность, как и центральное государство, реализующее свою собственную политику предоставления убежища на месте.

Проведенный нами на данный момент анализ устанавливает важность двух типов связей, которые способствуют вторичным эффектам: географическая близость и социальное влияние. Однако, хотя наши оценки DiD показывают, что социальные вторичные эффекты являются важным фактором, определяющим уровень мобильности центральных округов, эти оценки не устанавливают лежащих в основе механизмов, которые управляют этими эффектами.Неясно, вызваны ли изменения в уровнях мобильности центральных округов знанием политики округов, изменениями в поведении социально связанных сверстников или каким-либо другим механизмом. Чтобы определить, в какой степени этот эффект обусловлен изменениями в поведении сверстников, мы использовали нашу систему оценки инструментальных переменных (IV) и, контролируя политику предоставления убежища на месте, инструментами для поведения сверстников в социально связанных округах. использование погодных условий, сдвиги в доле посещений в отрасли и их взаимодействие с политиками «укрытия на месте» коллег ( SI Приложение , раздел S3).По нашим оценкам, сокращение числа посещаемых одноранговых мест на 3,0% приводит к сокращению количества посещаемых мест в целевом округе на 5,6% (P <0,001) и к сокращению на 1,5% числа сверстников, покидающих свое домашнее местонахождение. приводит к сокращению на 2,4% количества периферийных устройств, покидающих свои дома (P <0,001) (рис. 3 A ). Эти масштабы эффекта предполагают, что социальные вторичные эффекты в значительной степени опосредованы поведением сверстников. Другими словами, люди в фокусном состоянии находятся под значительным влиянием поведения своих сверстников в других состояниях при калибровке своего собственного поведения и выбора в отношении социального дистанцирования.

( A ) Причинное влияние уровней эндогенной мобильности в округах Facebook alter на уровни мобильности в центральных округах, оцененных с использованием системы IV. Величины эндогенных эффектов сверстников масштабируются с учетом прямого воздействия заказов на убежище на месте в их собственном состоянии. ( B ) Распределение вероятностей на региональном уровне функционирует для размера общего побочного эффекта от других штатов в каждом регионе США по отношению к прямому эффекту собственной политики предоставления убежища в каждом из центральных штатов.( C ) Сети эго для восьми различных штатов США. Для каждого состояния мы отображаем 20 альтернативных состояний, чья собственная политика убежища на месте вызывает наибольшее снижение уровней мобильности в состоянии эго, согласно нашей модели DiD. И вес края, и цвет альтер-узла соответствуют величине влияния, которое альтер оказывает на эго. ( D ) Согласно нашей модели DiD, 20 штатов, в которых политика убежища на месте приводит к наибольшему сокращению количества устройств, покидающих дома в США.

Мы также объединили наши матрицы социальной и географической смежности с точечными оценками, полученными из нашего DiD с моделью вторичных эффектов, чтобы оценить силу взаимозависимости между каждой парой штатов США, чтобы понять, например, насколько мобильность снизится в состоянии j, если государство я внедрил политику убежища на месте ( SI Приложение , раздел S5). На рис. 3 C показаны сети эго для восьми штатов США, выбранных по всей стране (мы сообщаем результаты для всех 50 штатов и Вашингтона, округ Колумбия).C. в SI Приложение ). Вообще говоря, на результаты мобильности каждого штата влияют политические решения не только географически ближайших штатов, но и социально связанных удаленных государств. Например, на мобильность Флориды больше всего влияет внедрение Нью-Йорка системы убежища на месте, предположительно, посредством цифрового социального влияния или путешествий, несмотря на то, что штаты находятся далеко друг от друга. Нью-Гэмпшир имеет сильное влияние на соседний Массачусетс, несмотря на то, что он небольшой штат. Эти оценки взаимозависимости также можно объединить с уровнями населения штатов, чтобы оценить штаты США, чья политика предоставления убежища на месте приведет к наибольшему снижению мобильности на всей остальной территории США (рис.3 С ). Общее вторичное влияние государства сильно коррелирует, но не эквивалентно, с численностью населения этого штата. Это подчеркивает необходимость координации между государствами по всей стране, даже если они не находятся рядом друг с другом, и наши результаты показывают, какие государства должны координировать свои действия с другими государствами, исходя из силы вторичных эффектов между ними.

Наконец, мы использовали наши эмпирические оценки для калибровки простой теоретико-игровой модели неэффективности, создаваемой государствами, неспособными координировать социальные и географические вторичные эффекты ( SI Приложение , раздел S6).В этой модели результаты социального дистанцирования каждого государства зависят от их собственной (линейно дорогостоящей) политики мобильности, а также от политики других государств. Мы также предполагаем, что каждое государство имеет определенную (экзогенную) «целевую» мобильность, которую они стремятся достичь. Когда состояния не скоординированы, они играют в одноразовую игру без передач, где каждое государство выбирает свой собственный уровень ограничения политики мобильности, уравновешивая прямые затраты политики и квадратичную функцию потерь для пропуска их собственной цели мобильности. Мы сравниваем совокупную полезность, достигаемую при равновесии по Нэшу в этой игре, с совокупной полезностью, достигаемой при оптимальной координации со стороны специалиста по социальному планированию для различных уровней интенсивности побочных эффектов.Разница между результатом равновесия по Нэшу и социально оптимальным результатом характеризует убытки от несогласованной политики, в то время как выбор, который государства делают в равновесии, характеризует безнаказанность и компенсацию за халатность других государств, которая имеет место в отсутствие координации.

Когда вторичные эффекты или стоимость реализации политики невелики, благосостояние при координации через социального планировщика не намного выше, чем в равновесии по Нэшу. Но когда вторичные эффекты и затраты высоки, отсутствие координации может дорого обойтись.Полезность может быть на 69% ниже, когда состояния не могут координироваться при наличии таких больших вторичных эффектов, как те, которые мы обнаруживаем в нашем эмпирическом анализе (рис. 4 A ). Кроме того, когда вторичные эффекты высоки, политика штатов расходится, поскольку одно государство должно компенсировать пренебрежение мягкими ограничениями другого государства путем введения еще более строгих и более дорогостоящих мер, чем это необходимо для достижения желаемой цели мобильности. Однако, когда государства координируют свои действия, социальные и географические вторичные эффекты на самом деле помогают им более эффективно достигать поставленных целей, поскольку они, по сути, предоставляют «бесплатное лечение», поскольку совместное поведение равных государств положительно влияет на поведение социального дистанцирования в фокусных состояниях.

Цели снижения мобильности, оптимальный выбор политики, равновесное сокращение мобильности и полезность в условиях анархии (равновесие Нэша) и координации (социальный оптимум). ( A ) Результаты мобильности, достигнутые (слабые) при различных уровнях силы перелива (ось x ) для пары штатов с похожими, но не идентичными целями снижения (пунктирно-пунктирные линии) и их итоговыми вариантами политики (темные линий). Серая заливка и серая вертикальная линия соответствуют минимальной, средней и максимальной силе вторичных эффектов, которые мы наблюдаем в наших оценках DiD межуровневых вторичных эффектов (модель, дающая оценки, заштрихованные серым цветом на рис.2 С ). ( B ) Когда сила перелива низка, политика равновесия по Нэшу для обоих государств схожа, и нет никаких потерь от анархии по сравнению с координацией. По мере усиления вторичных эффектов политики двух государств расходятся. При координации это расхождение снижает равновесную мобильность к цели, но в условиях анархии действия государств расточительно компенсируются, оставляя исходную мобильность неизменной по мере увеличения вторичной силы. ( Вставка ) Полезность при обоих равновесиях.Максимальная полезность увеличивается в побочных эффектах, потому что они, в определенном смысле, создают «бесплатное» сокращение мобильности. Убытки от анархии увеличиваются как в размере побочных эффектов, так и в стоимости снижения мобильности. Предполагается, что вторичные эффекты симметричны. В A стоимость внедрения политик установлена ​​на уровне 1.

Эта работа не без ограничений. Во-первых, в то время как наши оценки взаимного влияния используют инструменты погоды и распределения смены, наши оценки взаимозависимости между отдельными штатами США основываются на нашем анализе DiD, который может упустить некоторую неоднородность на уровне штата или диады.Кроме того, хотя наш анализ задержек и опережений предполагает надежность нашего анализа (представленного в приложении SI ), наши оценки DiD могут не отражать все предвосхищающее поведение (например, люди запасаются продуктами до того, как политика правительства вступит в силу). В приложении SI мы более тщательно исследуем устойчивость наших оценок к этим и другим проблемам, но, тем не менее, эта работа опирается на предположения, которые не могут быть полностью проверены. Кроме того, наши анализы DiD не учитывают такие факторы, как госпитализации и / или смерти в связи с COVID-19, которые могут повлиять на сроки, в которые была введена политика социального дистанцирования.Однако неясно, как надлежащим образом контролировать эти факторы, поскольку «правильный» контроль, скорее всего, — это восприятие политиками последствий для здоровья, связанных с COVID-19, во время принятия решения, а не фактическое количество госпитализаций. или смерти. Наконец, когда лечение проводится в шахматном порядке, оценка DiD представляет собой средневзвешенное значение каждого возможного парного эффекта лечения. Весовая функция, используемая для построения этой оценки, недавно была охарактеризована для случая бинарной лечебной переменной (24), но все еще недостаточно понятна, когда лечебная переменная является непрерывной, а ее эффекты являются динамическими.

По мере того, как правительственные чиновники во всем мире начинают подсчитывать затраты и выгоды, связанные с отменой политики социального дистанцирования, очень важно точно оценить последствия этой политики. Наши результаты показывают, что любое решение правительства отменить политику социального дистанцирования, вероятно, повлияет на поведение и здоровье не только их собственных граждан, но и граждан географически и социально близких сообществ. Эти результаты свидетельствуют о том, что несогласованная политика правительства по социальному дистанцированию, страдающая от проблемы координации, напоминающей цену анархии, имеет значительные негативные последствия для благосостояния (25).Это означает, что для федеральных органов управления (например, федерального правительства США и Европейского союза) важно координировать действия в области политики, даже в тех случаях, когда окончательные политические решения находятся в руках местных органов власти. В отсутствие координации со стороны федеральных руководящих органов мы рекомендуем отдельным странам, штатам и округам координировать свои действия со странами, штатами и округами, с которыми они наиболее сильно географически и социально связаны. В Соединенных Штатах наши оценки предоставляют губернаторам прямые указания относительно того, какие другие штаты оказывают наибольшее влияние на их штаты (см. Приложение SI , раздел S5, где приведены координационные карты для всех 50 штатов и Вашингтона, округ Колумбия).С.). Эти координационные карты также могут быть созданы для населенных пунктов по всему миру, используя наши методы. По мере того, как штаты снова открываются, мы рекомендуем губернаторам использовать эти карты для установления прямой координации между государствами, оказывающими влияние, чтобы быть в курсе меняющихся политик, моделировать влияние действий других штатов на результаты в их собственных штатах и ​​координировать региональную и надрегиональная политика для максимального повышения эффективности местной политики. Наша модель предполагает, что вторичные эффекты могут принести пользу государствам при наличии координации.Поэтому мы надеемся, что наша работа вдохновит на более высокий уровень такой координации между должностными лицами местных органов власти при определении политики, связанной с социальным дистанцированием, и будущих исследованиях косвенных эффектов этой политики.

Материалы и методы

Сначала мы оценили причинное влияние приказов о предоставлении убежища на уровне округа на мобильность населения их округа, измеренную долей мобильных устройств, покидающих дом, и средним количеством посещаемых мест на одно устройство, как а также их влияние на мобильность в округах, с которыми они географически связаны через физическую близость или социально связаны через социальные сети на Facebook, используя следующую спецификацию модели DiD: Yit = δ1Dit + δ2D − itgeo + δ3D − itsocial + f (Wit) + αi + τt + ϵit, [1] где Yit обозначает результат социального дистанцирования, Dit указывает, было ли введено в действие временное убежище в округе i в период времени t, D − itgeo — это средневзвешенное значение географической смежности политик аналогичных округов, D-itsocial — это средневзвешенное значение социальной смежности политик округа, а f (Wit) — это термин, который гибко контролирует потенциальное нелинейное влияние погоды с использованием подхода «двойного машинного обучения» (26).αi и τt представляют собой набор фиксированных эффектов округа и времени, а ϵit обозначает ошибку. Наш статистический вывод учитывает корреляции между округами, которые связаны социально или географически или расположены в одних и тех же штатах США, используя стандартные ошибки, устойчивые к смежности и кластеру (27). Хотя это явно не указано в этих обозначениях, мы оцениваем модели DiD, которые одинаково трактуют все другие округа, а также модели DiD, которые различают округа с одним и тем же штатом и округа с другим штатом.Здесь мы сообщаем результаты для политик временного убежища, которые обычно заменяют закрытие предприятий. Мы сообщаем о результатах как политики предоставления убежища, так и закрытия предприятий в Приложении SI .

Хотя анализ DiD позволил нам измерить влияние политики связанных округов на мобильность населения целевых округов, влияние политики связанных округов могло быть обусловлено осведомленностью о политике соседних округов и штатов США, изменениями в друзьях. поведение, или количество межгосударственных и межгосударственных поездок между регионами.Поэтому мы использовали IV-анализ для оценки механизмов, влияющих на географические и социальные вторичные эффекты, путем отдельного измерения воздействия политики связанных округов и влияния поведения коллег в связанных округах на мобильность в центральных округах. В нашем анализе IV используются экзогенные изменения погоды (14, 28, 29) и степень, в которой различные округа подвержены национальным изменениям в поведении при посещении предприятий на основе данных до пандемии (30, 31), как экзогенные шоки для поведения сверстников в связанных округах с определить их причинное влияние на мобильное поведение в фокальных округах.

Мы оцениваем следующие основные характеристики и характеристики модели первого этапа: Yit = βY − it + δ1Dit + δ2D − itgeo + δ3D − itsocial + ψSit + f (Wit) + αi + τt + ϵit [2] Y − it = γ1Dit + γ2D − itgeo + γ3D − itsocial + πSit + g (Wit) + h (D − itsocial, S − it, W − it) + α − i + τt + ν − it, [3] где Yit, Dit, D −itgeo, D − itsocial, f (Wit), αi, τt и ϵit такие же, как в уравнении. 1 . Y — обозначает средневзвешенное по социальному соседству мобильное поведение людей в других округах, а основной интересующий параметр β представляет собой эндогенный эффект такого поведения со стороны сверстников.Sit — это набор отраслевых сменных долей для графства i. На первом этапе g (⋅) также является функцией, которая улавливает нелинейные эффекты Wit. D-it и средневзвешенные значения социальной смежности для альтернативных округов, доли смены и погоды, S-it и W-it, а также их взаимодействия образуют набор инструментов-кандидатов. Связанная функция h (⋅) является оператором пост-наименьшего абсолютного сжатия и выбора (пост-LASSO) (32), который выбирает меньший набор инструментов. Наконец, ν − it обозначает член ошибки первой ступени.Мы сообщаем о стандартных ошибках смежности и устойчивости кластера. Более подробная информация представлена ​​в приложении SI . Это исследование было рассмотрено и классифицировано как исключение Комитетом Массачусетского технологического института (MIT) по использованию людей в качестве объектов эксперимента (т.е. Советом по институциональному обзору Массачусетского технологического института), потому что исследование было вторичным исследованием использования, включающим использование обезличенных, агрегированные данные.

Благодарности

Мы благодарны MIT Initiative on the Digital Economy и MIT Social Analytics Lab за их поддержку.Благодарим Safegraph и Facebook за предоставленные данные. Мы благодарим Э. Бакши, Б. Дж. Фогга, А. Фрадкина, А. Гоша, М. Г. Хадженса, М. Каптейна, Д. Рэнда, А. Симонова, С. Дж. Тейлора, К. Такера, А. Вольфовского и Дж. Угандера за полезные комментарии. .

Сноски

• Вклад авторов: P.S.D., C.N., D.E. и S.A. руководили, руководили и контролировали проект; D.H., M.Z., C.Y.C., J.Y., J.A., A.C. и A.M. проанализированы и подтверждены данные о мобильности людей; Д.Х. построил меру географической связанности; С.Y.C. и Дж. построенные меры отраслевой мобильности; М.З. руководил построением и анализом исторических данных о погоде; Д.Х. руководил анализом разницы в различиях с предварительным анализом М.З .; М.З. возглавил анализ инструментальных переменных вместе с J.Y., J.A., A.C., A.M., T.S. и Y.Z. содействие в определении инструментов и проведении анализа; D.H. и J.Y. привел статистический вывод; S.G.B. и M.A.R. руководил разработкой аналитической модели; D.H., S.G.B. и M.A.R. откалибровал аналитическую модель с эмпирическими результатами; Д.Х. и С.А. руководили написанием рукописи; и все авторы внесли свой вклад в разработку исследования и написание рукописи и дополнительной информации.

• Заявление о конкурирующих интересах: D.H., J.A., D.G., and D.E. ранее были сотрудниками, стажерами или подрядчиками Facebook, а J.A. есть и до недавнего времени D.E. имел значительный финансовый интерес к Facebook. Пока эта статья находилась на редакционной проверке, S.A. и D.E. получил грант от Facebook на другие исследования.

• ↵ * Хотя мы оцениваем аналогичные эффекты как для результатов Safegraph, так и для Facebook, мы прямо ссылаемся на оценки Safegraph в тексте. Однако результаты как Safegraph, так и Facebook показаны на рис. 1–3 A , а также во всем приложении SI .

• Эта статья представляет собой прямое представление PNAS.

• Эта статья содержит вспомогательную информацию в Интернете по адресу https://www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.2009522117 / — / DCSupplemental.

Социальные сети и стресс | Pew Research Center

На протяжении многих поколений комментаторов беспокоило влияние технологий на стресс людей. Поезда и промышленное оборудование рассматривались как шумные нарушители скотоводческой деревенской жизни, вызывающие раздражение людей. Телефоны прерывали тишину в домах. Часы и часы добавили к дегуманизирующему давлению времени на фабричных рабочих, чтобы они были продуктивными. Радио и телевидение были организованы вокруг рекламы, которая способствовала развитию современной потребительской культуры и усиливала обеспокоенность людей статусом.

Неизбежно, критика сместила свое внимание на цифровые технологии. Было много комментариев о том, связано ли использование Интернета в целом и социальных сетей в частности с повышенным уровнем стресса. Такие аналитики часто предполагают, что наибольшему риску подвергаются самые активные пользователи этих технологий. Критики опасаются, что эти технологии захватывают жизнь людей, создавая нехватку времени, что подвергает людей риску негативных последствий для физического и психологического здоровья, которые могут возникнуть в результате стресса.

Это исследование исследует, связано ли использование социальных сетей, мобильных телефонов и Интернета с повышенным уровнем стресса. В ходе опроса 1801 взрослого, проведенного центром Pew Research Center, мы спросили участников о том, в какой степени они чувствовали свою жизнь напряженной, используя установленную шкалу стресса, называемую Шкалой воспринимаемого стресса (PSS). Эта шкала основана на ответах людей на 10 вопросов, которые позволяют оценить, чувствуют ли они свою жизнь перегруженной, непредсказуемой и неконтролируемой.Воспринимаемый стресс, измеряемый с помощью PSS, можно рассматривать как оценку риска, с которым люди сталкиваются в связи с психологическими расстройствами, связанными со стрессом, такими как тревога и депрессия, а также с физическими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания и восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

Существует ряд хорошо известных факторов, которые заставляют людей испытывать больший стресс, включая такие факторы, как экономическая неопределенность безработицы и отсутствие супруга или партнера, с которым можно довериться.Предыдущие исследования даже показали, что осознание стрессовых событий в жизни других людей является основным фактором, влияющим на оценку людьми собственного уровня стресса. Связь частого использования цифровых технологий со стрессом оставалась неизвестной. Мы также исследовали возможность того, что социальный компонент некоторых цифровых технологий заставляет людей лучше осознавать стрессовые события в жизни их близких друзей и семьи, а также в жизни более удаленных в социальном отношении знакомых, и что это, в свою очередь, связано с более высокий уровень стресса.

Анализ опроса позволил сделать два основных вывода, которые иллюстрируют сложное взаимодействие цифровых технологий и стресса:

Как может случиться так, что использование социальных сетей не связано напрямую со стрессом, но для некоторых использование социальных сетей может приводить к более высокому уровню стресса?

Ответ: Связь между стрессом и использованием социальных сетей косвенная. Именно социальное использование цифровых технологий и то, как они повышают осведомленность о тревожных событиях в жизни других, объясняют, как использование социальных сетей может вызывать у пользователей повышенный стресс.

Представьте себе типичного пользователя Facebook. Он или она также может использовать другие цифровые технологии, такие как электронная почта и обмен текстовыми сообщениями. Все эти технологии позволяют ему или ей обмениваться информацией с друзьями и семьей в виде фотографий, коротких текстовых сообщений и других контактов. В результате этого общения он или она узнает и напоминает о других занятиях в жизни друзей и семьи.

С одной стороны, от этого контакта есть преимущества. Согласно предыдущему исследованию исследовательского центра Pew Research Center, по сравнению с пользователями, не использующими социальные сети, и теми, кто не так активен в Facebook, этот человек, скорее всего: имеет больше близких друзей; больше доверяет людям; чувствует большую поддержку; и более политически вовлечен.Хотя некоторые могут предположить, что этот типичный пользователь Facebook и других цифровых технологий испытывает давление со стороны сверстников, чтобы они участвовали или не отставали, и страх упустить возможность, если такое давление существует, наш типичный пользователь не испытывает большего стресса, чем то, что он или она в противном случае испытали, или социальная выгода от использования этих технологий сводит на нет эти дополнительные затраты. Он или она вряд ли испытают больший стресс, чем те, кто не использует социальные сети или менее активен в них.

С другой стороны, из этой относительно положительной ситуации есть обычное исключение.Иногда осведомленность пользователя социальных сетей о событиях из жизни других включает в себя информацию о нежелательных событиях, увольнении друга или члена семьи или о потере кого-то из близких. Узнав о таких событиях из жизни друга или члена семьи, вы можете усилить стресс.

В целом, пользователи социальных сетей не чаще других испытывают стресс, но есть подгруппа пользователей социальных сетей, которые больше осведомлены о стрессовых событиях в жизни своих друзей, и эта подгруппа пользователей социальных сетей действительно испытывает больший стресс. .

Гендерные различия — важная часть этой истории. У женщин и мужчин разный уровень стресса; они используют цифровые технологии по-разному; и влияние их использования технологий различно.

Широкие образцы:

• В целом женщины склонны сообщать о большем стрессе, чем мужчины. Но те женщины, которые используют ряд цифровых технологий для общения с другими, как правило, сообщают о меньшем стрессе, чем женщины, которые не используют эти технологии.
• Женщины больше осведомлены о стрессовых событиях в жизни их ближайших друзей и семьи.
• Использование социальных сетей связано с еще более высоким уровнем осведомленности о стрессовых событиях, которые происходят в жизни людей, которых они знают.
• Осведомленность о стрессовых событиях в жизни других людей вносит значительный вклад в их собственный стресс. Это единственный обнаруженный нами фактор, который является общим как для использования социальных сетей, так и для психологического стресса. Количество нежелательных событий, связанных со стрессом, больше у женщин, чем у мужчин.

Разработка основных выводов

В целом, женщины обычно сообщают о большем стрессе, чем мужчины.Но женщины, которые используют ряд цифровых технологий для общения с другими, сообщают о меньшем стрессе, чем женщины, которые не пользуются ими.

В этом опросе женщины получили средний балл 10,5 из 30 по шкале воспринимаемого стресса (PSS). Средний балл мужчин составил 9,8, что на 7% ниже, чем у женщин.

Поскольку мужчины и женщины склонны испытывать стресс по-разному, мы провели каждый из наших анализов отдельно для мужчин и женщин. Мы провели статистическое моделирование, которое позволило нам более полно понять взаимосвязь между стрессом и использованием различных технологий.Использование регрессионного анализа позволило нам контролировать такие вещи, как возраст, уровень безработицы, уровень образования и семейное положение — все они связаны с тем, насколько люди склонны сообщать о стрессе в своей жизни, независимо от того, используют они технологии или нет.

Что касается стресса, не было статистической разницы в уровнях стресса между мужчинами, которые используют социальные сети, мобильные телефоны или Интернет, и мужчинами, которые не используют эти технологии. Тем не менее, некоторые технические мероприятия были связаны с сокращением стресса среди женщин на — использование Twitter, использование электронной почты и обмен фотографиями через мобильные телефоны.По сравнению с женщиной, которая не использует эти технологии, женщина, которая пользуется Twitter несколько раз в день, отправляет или получает 25 электронных писем в день и делится двумя цифровыми фотографиями через свой мобильный телефон в день, имеет на 21% меньше баллов по нашему показателю стресса, чем женщина, которая вообще не пользуется этими технологиями.

Мы не знаем, что такого особенного в этих конкретных применениях технологий, которые связаны с меньшим стрессом. Однако существующие исследования показали, что социальное разделение как положительных, так и отрицательных событий может быть связано с эмоциональным благополучием и что женщины, как правило, делятся своими эмоциональными переживаниями с более широким кругом людей, чем мужчины.Обмен по электронной почте, отправка текстовых сообщений с фотографиями событий вскоре после того, как они произошли, и самовыражение с помощью небольших фрагментов активности, разрешенных Twitter, могут предоставить женщинам мало востребованный и легкодоступный механизм выживания, который мужчины не испытывают и не используют. . Также возможно, что использование этих средств массовой информации заменяет деятельность или позволяет женщинам реорганизовать деятельность, которая в противном случае была бы более стрессовой.

Женщины больше осведомлены о стрессовых событиях в жизни их ближайших друзей и семьи.

В ходе опроса мы спрашивали людей, знали ли они о том, случалось ли какое-либо из 12 стрессовых событий из списка из 12 близких им людей, знакомых или и того, и другого в прошлом году. События были выбраны из списка основных жизненных событий, известных как факторы социального стресса. Наш список варьировался от относительно обычных до менее распространенных событий: госпитализация, смерть в семье, развод или брак, увольнение / увольнение, обвинение в преступлении, начало работы, понижение в должности / сокращение заработной платы, жертва преступления, переезд или возвращение ребенка домой, беременность или рождение ребенка, а также переезд в новый дом.

Из 12 стрессовых событий, которые мы изучили, в среднем женщины были осведомлены о большем количестве событий, произошедших среди людей, которых они знали. В среднем мужчины были осведомлены о на 7% меньше стрессовых событий среди своих ближайших социальных связей.

Пользователи социальных сетей, как правило, лучше осведомлены о стрессовых событиях в жизни своих знакомых.

Различные технологии связаны с разным уровнем осведомленности о стрессовых событиях, произошедших с другими людьми, — и есть также различия в зависимости от того, произошли ли события с теми, кто находится в близких отношениях, по сравнению с более далекими знакомыми.

Facebook был единственной технологией, которая как для мужчин, так и для женщин обеспечивала более высокий уровень осведомленности о стрессовых событиях, происходящих в жизни как близких, так и более далеких знакомых. Другие технологии более специализированы: одни обеспечивают осведомленность об основных событиях в жизни близких людей, в то время как другие обеспечивают осведомленность о действиях в жизни знакомых, которые менее социально близки. То, что люди склонны использовать разные технологии для общения с социальными связями разной силы, не является новым открытием.Например, другие исследования показали, что мобильные телефоны и обмен мгновенными сообщениями чаще используются с семьей и близкими друзьями. Мы обнаружили, что мужчины и женщины по-разному используют цифровые технологии, и это важно для понимания того, как люди получают информацию о стрессовых событиях в жизни других.

Среди пользователей Facebook:

• Женщина, у которой средний размер сети друзей на Facebook, осведомлена о на 13% больше стрессовых событий в жизни ее ближайших социальных связей, по сравнению с аналогичной женщиной, которая не использует Facebook.И эта средняя женщина-пользователь знает на 14% больше стрессовых событий в жизни ее более далеких знакомых.
• Типичный пользователь Facebook мужского пола, который регулярно комментирует чужие сообщения, знает о 8% большем количестве стрессовых событий среди своих ближайших социальных связей. Мужчина со средним размером сети друзей в Facebook знает о 6% больше важных событий в жизни своих знакомых по сравнению с таким же мужчиной, который не использует Facebook.

Для женщин осведомленность о стрессовых событиях в жизни других также могла быть связана с обменом фотографиями в Интернете, использованием Pinterest и Twitter.Для мужчин осведомленность, скорее всего, была связана с электронной почтой, LinkedIn и текстовыми сообщениями на их мобильных телефонах. Эти закономерности являются результатом как тенденции мужчин и женщин использовать разные технологии, так и использования ими разных технологий для поддержания связи с разными типами людей — друзьями, семьей, товарищами по работе и знакомыми.

Осведомленность о стрессовых событиях в жизни других людей в значительной степени способствует их собственному стрессу. Количество нежелательных событий, связанных со стрессом, больше у женщин, чем у мужчин.

Женщины особенно чувствуют затраты на уход. Это результат двух фактов о женщинах и стрессе: во-первых, женщины сначала сообщают о более высоком уровне стресса, а во-вторых, женщины осознают более стрессовые события в жизни своих друзей и семьи.

При неизменных прочих факторах женщины, знавшие, что…

• Кто-то из их близких пережил смерть ребенка, партнер или супруга получил на 14% больше баллов по нашей оценке стресса.
• Кто-то из близких был госпитализирован, пострадал в результате серьезной аварии или травмы, сообщил, что уровень стресса на 5% выше.
• Знакомый, обвиненный или арестованный за преступление, получил на 11% больше баллов по показателю стресса.
• Знакомый, переживший понижение в должности или сокращение заработной платы, сообщил о повышении уровня стресса в своей жизни на 9%.

Для мужчин из исследованных нами событий только два предсказывали стресс. Считая другие факторы неизменными, мужчины, которые знали, что…

• Кто-то из их близких был обвинен или арестован за преступление, получивший на 15% больше баллов по нашей шкале стресса.
• Знакомый, переживший понижение в должности или сокращение заработной платы на работе, сообщил о повышении уровня стресса на 12%.

Хотя небольшие глотки информации, отправляемые через социальные сети, могут показаться не такими уж большими, они могут составить большой глоток. Это исследование предполагает, что информация, передаваемая через социальные сети, превращается в осведомленность о всевозможных дополнительных вещах, включая осведомленность о нежелательных событиях в жизни семьи, друзей и знакомых. Осведомленность о нежелательных событиях в жизни других, будь то в результате использования социальных сетей или более традиционных форм взаимодействия, порождает издержки в виде увеличения психологического стресса и, как следствие, более высокого риска физических и психологических проблем, которые часто сопровождают стресс.

Об этом обзоре

Анализ в этом отчете основан на результатах общенационального репрезентативного опроса 1801 взрослого американца (в возрасте 18+), проведенного исследовательским центром Pew Research Center с 7 августа по 16 сентября 2013 года. Опрос проводился на английском и испанском языках через стационарные и мобильные телефоны. (N = 900). Погрешность для полной выборки составляет плюс-минус 2,6 процентных пункта. Около 1076 респондентов являются пользователями социальных сетей, и предел погрешности для этой подгруппы составляет плюс-минус 3.3 процентных пункта.

Раскрытие информации, ликвидность и стоимость капитала в JSTOR

В данной статье показано, что раскрытие общедоступной информации для уменьшения информационной асимметрии может снизить стоимость капитала фирмы за счет привлечения повышенного спроса со стороны крупных инвесторов из-за повышения ликвидности ее ценных бумаг. Крупные фирмы будут раскрывать больше информации, поскольку они больше всего выигрывают. Раскрытие информации также снижает способность участников рынка нести риски.Если исходная асимметрия информации велика, ее уменьшение увеличит текущую стоимость ценной бумаги. Однако максимальная текущая цена возникает при некоторой асимметрии информации: дальнейшее уменьшение асимметрии информации усиливает нежелательные эффекты выхода из рынка.

The Journal of Finance публикует ведущие исследования по всем основные направления финансовых исследований. Это самый цитируемый академический журнал. по финансам, а также один из наиболее цитируемых экономических журналов.Каждый выпуск журнала достигает более 8000 ученых, финансистов, библиотек, государственные и финансовые учреждения по всему миру. Публикуется шесть раз в год журнал является официальным изданием Американской финансовой ассоциации, ведущая академическая организация, занимающаяся изучением и продвижением знаний о финансовой экономике. JSTOR предоставляет цифровой архив печатной версии журнала. финансов. Электронная версия The Journal of Finance доступен по адресу http: // www.interscience.wiley.com/. Авторизованные пользователи могут иметь доступ к полному тексту статей на этом сайте.

Wiley — глобальный поставщик решений для рабочих процессов с поддержкой контента в областях научных, технических, медицинских и научных исследований; профессиональное развитие; и образование. Наши основные направления деятельности выпускают научные, технические, медицинские и научные журналы, справочники, книги, услуги баз данных и рекламу; профессиональные книги, продукты по подписке, услуги по сертификации и обучению и онлайн-приложения; образовательный контент и услуги, включая интегрированные онлайн-ресурсы для преподавания и обучения для студентов и аспирантов, а также для учащихся на протяжении всей жизни.Основанная в 1807 году компания John Wiley & Sons, Inc. уже более 200 лет является ценным источником информации и понимания, помогая людям во всем мире удовлетворять свои потребности и воплощать в жизнь их чаяния. Wiley опубликовал работы более 450 лауреатов Нобелевской премии во всех категориях: литература, экономика, физиология и медицина, физика, химия и мир. Wiley поддерживает партнерские отношения со многими ведущими мировыми обществами и ежегодно издает более 1500 рецензируемых журналов и более 1500 новых книг в печатном виде и в Интернете, а также базы данных, основные справочные материалы и лабораторные протоколы по предметам STMS.Благодаря растущему предложению открытого доступа, Wiley стремится к максимально широкому распространению и доступу к публикуемому контенту, а также поддерживает все устойчивые модели доступа. Наша онлайн-платформа, Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com), является одной из самых обширных в мире междисциплинарных коллекций онлайн-ресурсов, охватывающих жизнь, здоровье, социальные и физические науки и гуманитарные науки.

Риск концентрации клиентов и стоимость собственного капитала

Основные моменты

•

Мы показываем, что поставщик с более концентрированной корпоративной клиентской базой имеет более высокую стоимость капитала.

•

Эта связь сильнее для поставщика, который сталкивается с более высоким риском потери крупного клиента.

•

Эта связь более выражена для поставщика, который более склонен к большим потерям в случае потери крупного клиента.

•

Поставщик с сконцентрированной клиентской базой, состоящей из более безопасных государственных заказчиков, имеет более низкую стоимость капитала.

•

Поставщик с более концентрированной корпоративной клиентской базой также имеет более высокую стоимость долга.

Реферат

В этом исследовании исследуется связь между концентрацией клиентов и стоимостью собственного капитала поставщика. Мы предполагаем, что более концентрированная клиентская база увеличивает риск поставщика, что приводит к более высокой стоимости капитала. Наши результаты показывают положительную связь между концентрацией клиентов и стоимостью капитала поставщика, и эта связь более выражена для поставщиков, которые с большей вероятностью потеряют крупных клиентов или которые более склонны к более крупным убыткам, если они потеряют таких клиентов.Кроме того, результаты анализа выборки с подобранной оценкой склонности и регрессии инструментальных переменных подразумевают, что наши выводы устойчивы к учету эндогенности. Мы также предоставляем доказательства того, что поставщик с концентрированной базой более надежных государственных заказчиков имеет более низкую стоимость капитала. Наконец, мы документируем положительную связь между концентрацией корпоративных клиентов и стоимостью долга поставщика. В целом наши выводы показывают, что состав и концентрация клиентской базы поставщика существенно влияют на его финансовые затраты.

Классификация JEL

G12

M41

Ключевые слова

Стоимость капитала

Концентрация клиентов

Бизнес-риск

Стоимость долга

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Copyright © 2015 Elsevier BV права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Расходы по уходу за детьми в США

Уход за детьми — одна из самых больших расходов, с которыми сталкиваются семьи.

• {{#if active.infant_greater_tuition}} Уход за младенцем в {{active.name}} стоит {{active.infant_tuition_dollar_difference}} ({{active.infant_tuition_percent_difference}}) больше на в год, чем плата за обучение в штате -год в государственном колледже. {{else}} Уход за младенцами в {{active.name}} стоит всего {{active.infant_tuition_dollar_difference}} ({{active.infant_tuition_percent_difference}}) на меньше, чем четырехлетнее обучение в государственном колледже в штате. {{/ if}} {{# if active.infant_greater_tuition} }
• Это делает {{active.name}} одним из 33 штатов и округа Колумбия, где уход за младенцами дороже, чем в колледже. {{/ If}}
• {{active.rent_bullet_text}}.

Годовая стоимость в {{active.name}}

Поделиться этой диаграммой

Уход за детьми недоступен для обычных семей в {{active.name}}.

• На уход за младенцем одного ребенка потребуется {{active.infant_share_med}} среднего дохода семьи в {{active.name}}.
• По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), уход за детьми является доступным, если он стоит не более 7% от дохода семьи. Согласно этому стандарту, только {{active.infant_affordability}} из {{active.name}} семей могут позволить себе уход за младенцами.

Семьи с двумя детьми сталкиваются с еще большим бременем.

• Уход за двумя детьми — младенцем и четырехлетним — стоит {{active.infant_four_annual}} . Это на {{active.infant_four_rent_difference}} {{active.infant_four_rent_greater}} больше, чем средняя арендная плата в {{active.name}}.
• Типичная семья в {{active.name}} должна будет потратить {{active.infant_four_share_median}} своего дохода на уход за ребенком для младенца и четырехлетнего ребенка.

Уход за детьми недоступен для низкооплачиваемых работников.

• Работнику с минимальной заработной платой в {{active.name}} необходимо будет работать полный рабочий день в течение {{active.infant_cost_weeks}} недель или с января по {{active.infant_cost_month}} , чтобы оплачивать уход за ребенком. для одного младенца. {{#if active.has_local_min_wage}}
• Даже в {{active.min_wage_locale}}, где местная минимальная заработная плата является самой высокой в ​​штате ($ {{active.min_wage_local_amount}}), потребуется {{active.infant_cost_weeks_local}} недель на покрытие расходов. {{/ if}}

Тем не менее, работникам по уходу за детьми все еще трудно выжить.

• На национальном уровне вероятность того, что семьи работников по уходу за детьми будут жить в бедности, более чем в два раза выше, чем семьи других работников (11,8% живут в бедности по сравнению с 5,8%).
• Средний работник по уходу за детьми в {{active.name}} должен был бы потратить {{active.infant_share_worker}} своих доходов, чтобы отдать своего ребенка под присмотр за младенцами.

Насколько большой укус у ребенка?

Стандарт доступности HHS: уход за ребенком не должен превышать 7% дохода семьи.

Всем будет выгодно, если мы решим эту задачу.

• Значимая реформа системы ухода за детьми, которая ограничила расходы семей на уход за детьми на уровне 7% от их дохода, сэкономила бы типичную {{active.name}} семью с младенцем {{active.infant_savings_to_family}} на расходах по уходу за ребенком.Это позволит высвободить {{active.infant_share_free_up}} их годового дохода (после ухода за детьми) в размере для расходов на другие нужды.
• У родителей будет больше возможностей для трудоустройства. Если бы уход за детьми был ограничен 7% дохода, {{active.additional_mothers}} больше родителей имели бы возможность работать.
• Эта реформа расширит экономику {{active.name}} на {{active.state_gsp_percent}}. Это {{active.state_gsp_text}} новой экономической активности.

Каково ваше состояние?

Поделиться этой диаграммой

Узнать больше

Чтобы узнать больше о высокой стоимости ухода за детьми, ознакомьтесь с этими ресурсами EPI:

Источники

Дэвид Блау, Проблема ухода за детьми: экономический анализ, Russell Sage Foundation, 2001.

Бюро экономического анализа, ВВП и личные доходы региональных экономических счетов [интерактивные таблицы данных], 2017.

Бюро статистики труда, профессиональной занятости и оценок заработной платы, май 2018 г.

Уход за детьми в Америке, США и высокая стоимость ухода за детьми: обзор цен и предлагаемых решений для неисправной системы , 2018.

Программа Фонда ухода за детьми и развития Министерства здравоохранения и социальных служб (CCDF); Предлагаемое правило, 80 Fed. Рег. 80466–80582 (24 декабря 2015 г.).

Институт экономической политики, Текущие выдержки из обследований населения, версия 0.6.0., 2019.

Институт экономической политики, Отслеживание минимальной заработной платы, , последнее обновление — 12 июля 2019 г.

Бюро переписи населения США, Исследование американского сообщества, «Средняя валовая рента: 5-летние оценки ACS на 2013–2017 годы» [онлайн-таблица данных], 2018 г.

Министерство образования США, Национальный центр статистики образования, «Таблица 330.20. Средняя плата за обучение в бакалавриате и плата за проживание и пансион, взимаемые со студентов очной формы обучения в высших учебных заведениях, в зависимости от контроля и уровня учебного заведения, а также штата или юрисдикции »[онлайн-таблица данных], 2018.

Последнее обновление октябрь 2020 г.

Стоимость всего и ничего не стоит

Сегодняшние профессионалы в области рекламы и маркетинга по ошибке слишком часто используют сокращение затрат в качестве стимула, — говорит Тим ​​Уильямс. Это ценные бренды, которые увеличивают прибыль, и прибыль — единственный показатель, который имеет значение.

Когда Оскар Уайльд написал свое знаменитое определение циника — человека, который «знает цену всему и ничего не ценит», — он с таким же успехом мог иметь в виду сегодняшних профессионалов в области рекламы и маркетинга.И бренды, и агентства в настоящее время одержимы ценой в ущерб стоимости, но по-разному и по разным причинам.

Что касается бренда, то эта навязчивая идея проявляется в неуклонном сокращении затрат, направленном на поддержку замедляющегося роста бренда и снижения прибыльности. Недавнее исследование, опубликованное Provoke Insights в торговой прессе США, показывает, что почти половина крупных маркетологов указывают «стоимость» в качестве основной мотивации при проведении обзора агентства.

Агентства, которые страдают от этой навязчивой идеи по сокращению затрат, отвечают тем же, соглашаясь на снижение комиссионных за те же объемы работ, оставляя им меньше денег для оплаты и сохраняя хорошие таланты, что в конечном итоге приводит к более низкому качеству продукции и меньшей эффективности. работают для своих клиентов, сокращающих расходы.Порочный круг, препятствующий процветанию обеих сторон.

Много было написано об огромной экономической ценности сильного бренда, но маркетологи, похоже, сейчас пытаются спасти свой путь к успеху. Учитывая, что поставлено на карту, стоит вернуться назад и изучить фундаментальный вопрос о том, почему создание бренда так важно. Очевидные ответы — узнаваемость бренда, предпочтение бренда, даже увеличение продаж — не раскрывают сути дела. Сильный бренд важен, потому что он требует более высокой цены.И чем сильнее бренд, тем выше цена. Это бесспорный феномен, который неоднократно демонстрировался исследованиями и консультационными агентствами по всему миру.

Инвестиции компаний в брендинг направлены не только на то, чтобы больше продавать, но, в конечном итоге, на снижение чувствительности потребителей к цене. Фактически, можно утверждать, что цель маркетинга по умолчанию — не увеличение продаж, а, скорее, увеличение прибыли. В первую очередь прибыль является прямым результатом защиты целостности ценообразования за счет мощной дифференциации бренда.

Даже маркетинговые программы, не способствующие увеличению доходов, могут увеличить маржу за счет дифференциации брендов и, таким образом, позволяя компаниям повышать цены. Другими словами, хотя усилия по созданию бренда не всегда могут увеличивать выручку в краткосрочной перспективе, они дают важный результат, позволяя бренду устанавливать более высокие цены в долгосрочной перспективе.

Цена надбавки значительна. Исследование, проведенное McKinsey, показывает, что сокращение затрат лишь незначительно улучшает прибыль компании, в то время как повышение цены бренда приводит к значительному увеличению прибыли.Во многих отраслях повышение цены на 5% может привести к увеличению прибыли на 50%. Книга эксперта по ценообразованию Рафи Мухаммеда «1% Windfall» полностью посвящена исследованию и объяснению силы ценообразования как средства увеличения прибыли.

Уильям Паундстоун, автор бестселлера The New York Times «Бесценное: скрытая психология ценности», отмечает: «Поскольку размер прибыли изначально невелик, добавление одного-двух процентов может значительно увеличить прибыль. Очень немногие вмешательства могут так повлиять на чистую прибыль.«Никакое сокращение затрат не может улучшить рентабельность бренда в такой степени, как защита и повышение его способности устанавливать разумную цену. И нет ничего более эффективного в защите цены бренда, чем хорошо продуманная и продуманная маркетинговая программа.

Опытные маркетологи знают, что можно увеличить продажи и долю рынка, оставаясь при этом убыточными. Некоторые исследования показывают, что фиксация на доле рынка вместо прибыли может на самом деле снизить прибыльность. «Покупка» продаж и доли рынка посредством дисконтирования — это вовсе не рост: это просто форма нездорового расширения.

Прибыль, а не рост доходов — это источник жизненной силы любого коммерческого предприятия — не продажи, не доходы, не рост, а прибыль. И когда дело доходит до прибыльности, в бизнес-миксе одно превосходит все остальные: целостность ценообразования бренда, поддерживаемая и поддерживаемая непоколебимой приверженностью созданию бренда.