Хотя COVID-19 занял место туберкулеза в качестве ведущего мирового убийцы инфекционных заболеваний, в этот Всемирный день борьбы с туберкулезом эта древняя болезнь остается нашей старейшей и самой запущенной эпидемией, несмотря на то, что ее можно предотвратить и излечить. В 2019 году более 10 миллионов человек заболели активным туберкулезом, и 1,5 миллиона человек умерли от этого заболевания. Туберкулез продолжает оставаться главной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ, и остается движущей силой устойчивости к противомикробным препаратам во всем мире: в 2018 г. было зарегистрировано более 558 000 случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Треть всех смертей, связанных с УПП, в мире приходится на лекарственно-устойчивые формы. туберкулеза.

Пандемия COVID-19 превратила глобальные меры в ответ на туберкулез в кризис, в результате чего сбои в спасательных противотуберкулезных службах свели на нет годы прогресса.Слаборазвитая и недостаточно обеспеченная ресурсами инфраструктура общественного здравоохранения, в том числе в США, вынудила многие страны отвлекать ресурсы, персонал и программы по борьбе с туберкулезом, включая выявление случаев заболевания и отслеживание контактов, для реагирования на COVID-19. В результате общее число людей, которым был поставлен диагноз и пролечены от ТБ, в странах с самым высоким бременем туберкулеза вернулось к уровню 2008 года.

Кроме того, новые исследования, проведенные в Индии и Южной Африке, показывают, что у людей, инфицированных туберкулезом и COVID-19, вероятность смерти в три раза выше, чем у людей, инфицированных только туберкулезом, что подчеркивает срочную необходимость расширения масштабов двунаправленного тестирования на туберкулез и COVID-19. отслеживание контактов и начало лечения от ТБ в странах с высоким бременем заболевания.

Быстрое развитие средств диагностики, вакцин и терапевтических средств против COVID-19 является свидетельством того, насколько быстро и эффективно мир может отреагировать на кризис общественного здравоохранения при наличии соответствующих ресурсов. Для сравнения: существующие средства борьбы с туберкулезом устарели, медленны и становятся все более неэффективными. Наиболее часто применяемая схема лечения туберкулеза была разработана несколько десятилетий назад, а единственная существующая вакцина против туберкулеза, разработанная почти 100 лет назад, лишь частично эффективна для младенцев. Для достижения глобальных целей ликвидации туберкулеза срочно необходимы исследования и разработка более доступных средств быстрой диагностики, более коротких схем лечения и новых эффективных вакцин для детей и взрослых.

12-летняя неудача в усилиях по ликвидации туберкулеза как глобальной угрозы общественному здоровью будет иметь последствия на долгие годы, если мы не будем действовать сейчас, чтобы защитить достигнутые успехи. Срочно необходимо обновленное лидерство США для решения проблемы воздействия пандемии COVID-19 на эпидемию туберкулеза, включая выделение дополнительных ресурсов для США.S. Агентство международного развития и программы CDC, которые борются с туберкулезом у себя дома и во всем мире. Конгресс должен принять меры, чтобы принять жизненно важный закон, чтобы предоставить федеральным агентствам ресурсы, необходимые для ускорения прогресса, включая принятие Закона о всеобъемлющей ликвидации туберкулеза. Без принятия срочных мер туберкулез будет оставаться угрозой для глобального общественного здравоохранения в ближайшие десятилетия.

IDSA и коллеги из Круглого стола по туберкулезу — коалиции организаций, занимающихся борьбой с туберкулезом в США и во всем мире — провели виртуальный брифинг Конгресса о влиянии пандемии COVID-19 на глобальные усилия по борьбе с туберкулезом, в котором были представлены презентации лидеров Всемирной организации здравоохранения. и USAID, члены IDSA и сторонники лечения туберкулеза, а также сторонники исследований и разработок.Брифинг был организован в сотрудничестве с Конгрессом Конгресса США по ликвидации туберкулеза под сопредседательством представителей Ами Бера и Дона Янга, а также сенатора Шеррода Брауна, который поделился этим видеообращением ко Всемирному дню борьбы с туберкулезом. Запись брифинга доступна в Интернете.

Основные компоненты программы профилактики, контроля и ликвидации туберкулеза в общественном здравоохранении: рекомендации Консультативного совета по ликвидации туберкулеза и Национальной ассоциации контролеров туберкулеза

Выявление, ведение и лечение больных туберкулезом

Эффективное лечение людей требует как индивидуального плана медицинского лечения, так и плана ведения пациента, ориентированного на пациента. После подтверждения болезни или наличия серьезного подозрения на нее необходимо согласовать оба плана, чтобы пациенту, семье и сообществу был предоставлен наиболее оптимальный уход.

Доступные услуги по борьбе с туберкулезом

по борьбе с ТБ должны гарантировать, что услуги, необходимые для оценки, лечения и мониторинга больных ТБ, доступны в каждом сообществе. В некоторых областях эти услуги могут предоставляться непосредственно государственной программой по борьбе с туберкулезом. В других регионах услуги по лечению пациентов предоставляют местные противотуберкулезные программы или специалисты здравоохранения под наблюдением и консультацией со стороны городской или государственной противотуберкулезной программы.Политика, процедуры и законы, указанные в начале этого отчета (см. «Общее планирование» и «Компоненты политики»), содержат рекомендации по управлению медицинской помощью для людей с туберкулезом. Хотя пациенты могут проходить большую часть своего обследования и лечения не в отделении здравоохранения, а в других учреждениях, основная ответственность за мониторинг и обеспечение качества всех мероприятий, связанных с туберкулезом, в сообществе лежит на отделе здравоохранения в рамках его обязанностей по защите населения. здоровье.

Протоколы ведения и лечения ТБ

Цели общественного здравоохранения при ведении больных туберкулезом заключаются в том, чтобы быстро начать лечение и обеспечить завершение эффективной терапии для излечения болезни, снижения передачи и предотвращения развития лекарственно-устойчивого туберкулеза. Эти цели достигаются за счет ведения кейс-менеджмента. Программа по борьбе с туберкулезом должна иметь протоколы для ведения и лечения случаев туберкулеза ( 46 , 47 ). Программа борьбы с туберкулезом совместно с лечащим врачом пациента несут ответственность за своевременное завершение пациентом рекомендованного лечения туберкулеза.

Выявление лиц с клинически активным туберкулезом: методы диагностики

по борьбе с туберкулезом должны быть знакомы с новыми диагностическими инструментами и иметь доступ к ним (например, IGRA на основе крови, тесты амплификации нуклеиновых кислот [NAAT] и другие диагностические тесты по мере их появления). В лабораторном приложении (Дополнительное приложение D; https://stacks.cdc.gov/view/cdc/

) содержится информация о конкретных тестах. Мокрота и другие образцы из подозрительных участков должны быть получены как можно скорее для мазка и посева на кислотоустойчивые бациллы, быстрого выявления M.tuberculosis с использованием NAAT и первоначального молекулярного тестирования в рамках руководящих принципов ( 48 ). Каждый пациент должен пройти медицинское обследование и рентгенографию грудной клетки с дополнительными изображениями пораженного участка, если не легких. Дополнительные тесты, включая оценку статуса ВИЧ-инфекции, должны проводиться в зависимости от истории болезни пациента и текущего состояния. Лечебный режим следует назначать на основании клинико-эпидемиологических характеристик пациента ( 48 ).

Ведение и лечение: сотрудничество в области медицины и ведения пациентов

План ведения дела

Ведение больных туберкулезом включает в себя мероприятия, ориентированные на пациента (например, DOT для лекарств, оценку побочных эффектов и наблюдение за пациентом) и другие мероприятия в области общественного здравоохранения. Группа ведения случая должна тесно сотрудничать с теми, кто обеспечивает медицинское обслуживание, чтобы обеспечить оптимальную помощь каждому пациенту. Работники общественного здравоохранения, участвующие в противотуберкулезных программах, играют неотъемлемую роль в оказании помощи пациентам в завершении лечения от туберкулеза через процесс ведения больных.Ведение пациентов обеспечивает ориентированную на пациента помощь для завершения лечения и гарантирует выполнение всех мероприятий общественного здравоохранения, связанных с прекращением передачи туберкулеза. Это включает в себя обеспечение того, чтобы каждый пациент был осведомлен о туберкулезе и его лечении, о важности приверженности лечению, а также о том, что контакты должны быть установлены и оценены. Этот ориентированный на пациента подход может помочь обеспечить успешное лечение и результаты для общественного здравоохранения, поскольку он подчеркивает индивидуальный подход, учитывающий как клинические, так и социальные проблемы пациента.

Интервью с пациентом

В течение 3 рабочих дней после сообщения о случае, работник отдела здравоохранения должен посетить пациента в больнице или дома, чтобы провести собеседование, начать обучение пациента, определить контакты, направить на медицинское обследование и выявить возможные проблемы, связанные с соблюдением режима лечения. к терапии. Первоначальный план лечения и мониторинга должен быть разработан и реализован в течение 1 недели после постановки диагноза. Этот план лечения следует регулярно пересматривать и при необходимости изменять при появлении соответствующей дополнительной информации (например,g., результаты ТЛЧ) или когда лечение пациента передается от одного поставщика к другому.

При разработке и реализации плана лечения противотуберкулезные программы должны тесно сотрудничать с поставщиками медицинских услуг из местных больниц, наркологических центров, ВИЧ-клиник, исправительных учреждений, диализных центров, организаций по поддержанию здоровья, кабинетов частных врачей и других учреждений, где находятся больные ТБ. получить медицинскую помощь. Программы по борьбе с туберкулезом должны выполнять возложенные на них обязанности, а также уважать отношения между пациентом и поставщиком первичной медико-санитарной помощи.В других ресурсах описывается ведение больных туберкулезом ( 46 , 47 ).

Группа управления делами

Помимо врача и ведущего дела, в состав команды могут входить руководители клиник, аутрич-работники, преподаватели здоровья, медсестры, практикующие медсестры, фельдшеры, фармацевты, врачи и социальные работники. Пациент всегда является членом команды; члены семьи могут оказывать помощь по мере возможности или заинтересованности. Конкретные обязанности могут быть возложены на других членов команды; тем не менее, ведущий дела несет полную ответственность за выполнение необходимых действий.Специфика этой группы, включая размер и количество членов, а также функции каждого члена, зависит от юрисдикции и местных потребностей.

Несмотря на то, что некоторые пациенты могут проходить обследование и лечение не в отделении здравоохранения (например, в больницах или исправительных учреждениях), отдел здравоохранения по закону обязан контролировать и обеспечивать качество всей деятельности, связанной с туберкулезом, в пределах юрисдикции здравоохранения. Таким образом, всем больным туберкулезом должны быть назначены кураторы, независимо от того, получают ли они лечение от туберкулеза в клиниках отделений здравоохранения или от частных поставщиков.

Медицинский менеджер

Конкретный клиницист должен нести ответственность за решения, касающиеся лекарств пациента, тестирования и оценки прогресса на протяжении лечения. Этот клиницист должен обеспечивать медицинский надзор за всем уходом за пациентом и, таким образом, должен хорошо разбираться в заболевании ТБ и его лечении, влиянии сопутствующих заболеваний на лечение ТБ и межлекарственных взаимодействиях ( 49 ).

Кейс-менеджер

Специализированный медицинский работник (т.е., куратор) следует возложить на него основную ответственность за обеспечение выполнения всех мероприятий по лечению и общественному здравоохранению, связанных с пациентом с ТБ. Несмотря на то, что основная ответственность возлагается на одного человека, к ведению пациента может быть привлечена группа людей, которые сотрудничают для обеспечения непрерывности оказания помощи. Куратор несет ответственность за выполнение следующих мероприятий для всех больных туберкулезом, к которым они приписаны:

• Установление доверительных отношений с пациентом;

• Информирование пациента о туберкулезе и его лечении;

• Обеспечение наличия планов лечения и мониторинга;

• Обеспечение соблюдения пациентом режима лечения и его завершения;

• Выявление лиц, контактировавших с больным туберкулезом, и обеспечение необходимых обследований и лечения для всех контактов;

• Расширение расследования контактов по мере необходимости, когда станут доступны результаты первоначальных расследований; и

• Обеспечение качества посредством регулярного систематического анализа состояния пациентов.

Оценка и повышение приверженности

Методы поощрения приверженности к терапии должны быть адаптированы к потребностям пациента, образу жизни, системе социальной поддержки и представлениям о здоровье. Оценка этих факторов должна быть включена в разработку плана ведения случая ( 46 , 47 ). Программы по борьбе с туберкулезом должны информировать пациентов о причинах и последствиях туберкулеза, дозировках и возможных побочных реакциях их лекарств, а также о важности приема лекарств в соответствии с планом лечения.Для облегчения приверженности план должен использовать краткосрочные схемы лечения и комбинации фиксированных доз, если такие схемы и комбинации рекомендуются и доступны. Доброжелательная и уважительная атмосфера в клинике — залог соблюдения режима лечения.

Ведущий должен провести оценку риска несоблюдения режима лечения. В программах борьбы с туберкулезом следует рассмотреть возможность лечения всех пациентов с помощью DOT, которая является стандартом лечения в Соединенных Штатах ( 50 ).С DOT врач или другое ответственное лицо наблюдает за пациентом, проглатывающим каждую дозу противотуберкулезного препарата. ДОТ может применяться в ежедневных или прерывистых схемах и может назначаться пациентам в офисе или клинике или аутрич-работником на дому у пациента, по месту работы, в школе или в другом взаимно согласованном месте. В некоторых случаях DOT может проводиться персоналом исправительных учреждений или программ лечения наркозависимости, персоналом диализного центра, персоналом по уходу на дому, персоналом медицинских учреждений по охране здоровья матери и ребенка или ответственными членами сообщества.Новые технологические методы (например, видео DOT) могут быть использованы для повышения приверженности к лечению, когда личное DOT невозможно ( 51 , 52 ).

Должны быть доступны стимулы и средства поддержки для повышения приверженности к терапии. Стимул — это побуждение или вознаграждение, которое служит мотивацией для желаемого действия (например, подарочная карта для местного магазина после завершения первых 2 недель лечения или небольшая игрушка для ребенка, который принимает лекарство). Способствующий фактор — это элемент или действие, которое устраняет препятствия на пути к достижению желаемого результата (например,ж., проездной на проезд до клиники или помощь с арендной платой, чтобы человек не стал бездомным).

Медицинские работники, в том числе частнопрактикующие врачи, которым стало известно о больном туберкулезом, который продемонстрировал неспособность или нежелание соблюдать предписанный режим лечения, должны немедленно обратиться в отдел здравоохранения. Программа по борьбе с туберкулезом может помочь в оценке пациента причин несоблюдения режима лечения и предоставить помощь (например, услуги аутрич-работников), чтобы пациент мог завершить рекомендованное лечение.Если пациент по-прежнему не придерживается курса лечения, отдел здравоохранения должен принять меры в соответствии с местными и государственными законами и постановлениями. Это влечет за собой выдачу приказа медицинского работника о DOT или обращение в суд по распоряжению DOT или задержание пациентов, которые не хотят или не могут завершить лечение и которые больны заразным туберкулезом, или тех, кто находится в группе риска заразиться или болеет лекарственно-устойчивым туберкулезом. Был разработан список рекомендуемых юридических ресурсов для программ борьбы с туберкулезом ( 19 ).

Могут потребоваться дополнительные услуги для обеспечения непрерывности и завершения терапии. Социальные работники, переводчики и источники направления должны быть доступны в клинике или легко доступны для пациентов. Для обеспечения того, чтобы пациенты получали лечение до тех пор, пока они не выздоровели, противотуберкулезные программы должны использовать имеющиеся юридические полномочия и возможности для изоляции и лечения пациентов с инфекционным ТБ (см. Компоненты общего планирования и политики). Когда все менее ограничительные меры потерпели неудачу, противотуберкулезные программы должны быть готовы использовать любые доступные законные полномочия для задержания пациентов, не желающих или неспособных завершить свое лечение.Эти полномочия также могут применяться к пациентам, у которых нет приверженности, у которых больше нет инфекционного туберкулеза, но болезнь которых может снова стать инфекционной или развить лекарственную устойчивость. Следует разработать процедуры и планы для обеспечения того, чтобы пациенты, находящиеся в изоляции или задержании, имели гарантии соблюдения надлежащей правовой процедуры (например, как просить об освобождении из-под стражи) и чтобы их основные потребности были удовлетворены (например, в еде, предметах первой необходимости и других предметах первой необходимости).

План медицинского обслуживания

Хотя большинство планов лечения туберкулеза начинаются со стандартной схемы из четырех препаратов (рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол [RIPE]), индивидуальные схемы приема лекарств следует рассматривать на основе истории болезни пациента.Например, наличие в анамнезе контактов с людьми с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) может изменить первоначальные рекомендации по лечению. История лечения рака мочевого пузыря у пациента с диссеминированным заболеванием может привести клинициста к выводу, что причиной туберкулеза является Mycobacterium bovis BCG, а не M. tuberculosis .

Клиницисты должны тщательно собрать медицинский анамнез, провести полное физическое обследование для выявления туберкулеза вне легких и оценить историю контакта пациента с заболеванием туберкулезом и другими факторами в анамнезе пациента, чтобы выбрать наилучшую начальную схему приема лекарств.Последующие решения относительно режима лечения пациента зависят от результатов чувствительности к лекарствам, побочных эффектов, испытываемых пациентом, прогрессирования заболевания и любой новой информации об истории болезни пациента и воздействиях, обнаруженной после первоначальной оценки.

Начало лечения и планы ведения случая

Как только будут получены образцы от пациентов и бактериологические исследования и будет диагностировано или заподозрено заболевание туберкулезом, врач должен начать лечение и обеспечить уведомление о случае туберкулеза в отделе здравоохранения.Программы по борьбе с туберкулезом должны присылать образцы респираторных органов с положительным мазком мокроты для выявления туберкулеза и молекулярной диагностики для проверки генетических мутаций, которые являются суррогатами лекарственно-устойчивого туберкулеза ( 48 ). Программы лечения ТБ должны начинать лечение ТБ либо эмпирически, либо на основании лабораторных данных, таких как молекулярный анализ или результаты ТЛЧ. Поскольку большая часть туберкулеза в Соединенных Штатах является пан-восприимчивой, пациентов обычно можно начинать эмпирически по стандартной схеме из четырех препаратов, упомянутой ранее в последней версии руководств по лечению туберкулеза ATS / CDC / IDSA ( 48 ).

Услуги клиники

Клинические услуги, предоставляемые противотуберкулезными программами, если таковые имеются, должны быть доступными и приемлемыми для членов сообщества, обслуживаемых клиникой. Часы работы клиники должны быть удобными и в идеале могут включать вечерние часы или выходные дни для людей, которые работают или посещают школу. До клиники должно быть легко добраться на общественном транспорте или, если возможно, должен быть обеспечен транспорт. Интервалы между временем направления и временем приема и ожидания в клинике должны быть минимальными.В загруженных противотуберкулезных клиниках или многоцелевых клиниках приоритет следует отдавать лицам, больным туберкулезом или проходящим обследование на предмет туберкулеза, а также лицам, получающим противотуберкулезные препараты. Клинические услуги, включая диагностику, лекарства и транспорт, должны предоставляться независимо от платежеспособности пациента. В клинике должен быть персонал, говорящий на том же языке и имеющий такое же культурное и социально-экономическое происхождение, что и сообщество, обслуживаемое клиникой, или в клинике должны работать люди, обученные для работы в межкультурных условиях. Должны быть доступны услуги устного перевода.

Клинические консультативные службы

Для ведения всех больных туберкулезом, включая больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, должна быть доступна медицинская консультация. Эти консультативные услуги должны быть доступны для противотуберкулезной программы и медицинских работников в сообществе. Консультация может быть предоставлена ​​сотрудником противотуберкулезной программы или местным или региональным консультантом, сотрудничающим с департаментом здравоохранения. Консультативные услуги также предоставляются через Центры передового опыта CDC по борьбе с туберкулезом ( 53 ).

Лекарственно-устойчивый и МЛУ ТБ

МЛУ-ТБ следует рассматривать у пациентов, в анамнезе которых уже лечили ТБ, или у пациентов из страны с высокими показателями МЛУ-ТБ ( 37 ). Принятие решения о начале лечения может основываться на результатах молекулярного тестирования. Результаты молекулярного тестирования можно получить, отправив образцы в службу CDC по молекулярной диагностике лекарственной устойчивости (MDDR) ( 54 ) и в лаборатории общественного здравоохранения. Образцы также могут быть отправлены в Национальное управление здравоохранения евреев в Денвере, штат Колорадо, или в другие лаборатории за плату.Некоторые инструменты могут тестировать на устойчивость к изониазиду в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Устойчивость к рифампину можно проверить с помощью GeneXpert или с помощью тестирования MDDR.

Новые препараты (например, бедаквилин) были одобрены для лечения МЛУ-ТБ. Лекарства, одобренные для лечения других бактериальных инфекций (например, фторхинолоны и линезолид), также являются важными препаратами для лечения МЛУ-ТБ. Хотя в настоящее время изучаются более короткие схемы лечения МЛУ-ТБ, описание этих испытаний выходит за рамки настоящего отчета.Специалисты по борьбе с ТБ должны быть в курсе последних событий, связанных с лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым ТБ. За медицинской консультацией следует обращаться по любым вопросам, связанным с лечением ТБ, и особенно при принятии решений относительно схем лечения МЛУ-ТБ. В некоторых юрисдикциях есть специальные консультативные службы по МЛУ ТБ; Консультации также можно получить в Центрах передового опыта по борьбе с туберкулезом. Руководство по тестированию и лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза доступно на веб-сайте Международного туберкулезного центра Карри ( 55 ).На основе обширных метаанализов индивидуальных данных пациентов ATS, CDC, Европейское респираторное общество и IDSA разработали новые рекомендации по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза ( 56 ).

Справочная система по другим медицинским проблемам

Должна существовать система, облегчающая направление пациентов с ТБ для оценки и лечения других медицинских проблем, включая состояния, которые могут повлиять на течение или исход лечения ТБ (например, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, сахарный диабет и злоупотребление психоактивными веществами). ).Консультанты должны своевременно посещать направленных пациентов, а оценка и рекомендации консультанта должны быть незамедлительно доступны лечащему врачу. Если пациенты получают помощь более чем в одном учреждении, лечение следует координировать с другими поставщиками медицинских услуг, чтобы обеспечить непрерывность и завершение терапии, минимизировать лекарственные взаимодействия и избежать дублирования усилий. Программа по борьбе с туберкулезом берет на себя основную ответственность за обеспечение лечения от туберкулеза и мониторинг соблюдения режима лечения.Программы по борьбе с туберкулезом должны направлять пациентов с инфекционным туберкулезом с соблюдением рекомендуемых респираторных мер предосторожности и уведомлять получающего поставщика медицинских услуг или транспортный персонал о том, что пациент страдает заболеванием, передающимся через аэрозоль.

Лечение туберкулеза в стационаре и других клинических условиях

Программа по борьбе с туберкулезом и все клинические учреждения должны разработать и внедрить протоколы для обеспечения быстрого сообщения об известных или подозреваемых случаях туберкулеза в компетентный департамент здравоохранения. Независимо от платежеспособности пациента, противотуберкулезные программы должны предоставлять приспособления для любого больного туберкулезом, нуждающегося в стационарной стационарной помощи в связи с заболеваниями, связанными с туберкулезом.В учреждении должны быть приняты эффективные меры инфекционного контроля для предотвращения передачи инфекции ТБ в больнице ( 18 ). Например, в больнице должны быть предусмотрены условия, позволяющие изолировать пациентов с подозрением или подтвержденным инфекционным туберкулезом от других пациентов. Хотя в идеале таких пациентов следует помещать в изолирующую комнату для воздушно-капельных инфекций, если такая комната недоступна, следует использовать комнату с эффективной общей вентиляцией с использованием технологий очистки воздуха (например,g., портативная высокоэффективная система фильтрации воздуха [HEPA] для твердых частиц). Медицинский персонал, знающий о ведении больных туберкулезом, должен быть доступен для оказания помощи в уходе за пациентом во время его госпитализации. Кроме того, в учреждении должны быть доступны лекарства, чтобы пациент мог начать или продолжить терапию в больнице. Для мониторинга реакции пациента на лечение должны быть доступны диагностические услуги (например, радиология и микобактериология). Пациента также следует контролировать на предмет нежелательных явлений и других существующих или новых заболеваний.

Стационарное лечение. Персонал стационаров может быть незнаком со стандартами лечения ТБ (например, DOT для всех лекарств). Проглатывание может не документироваться, или дозы могут не учитываться при подсчете общих доз для лечения; Таким образом, программу лечения ТБ и пациента лучше всего обслуживает стационарный персонал, выполняющий DOT и документирующий фактический прием лекарств. Как можно скорее после госпитализации представитель противотуберкулезной программы должен посетить пациента в больнице, чтобы установить контакты, собрать информацию для первоначального плана лечения и убедиться в отсутствии препятствий для последующего ухода за пациентом.

Планирование выписки из больницы начинается сразу после поступления пациента в больницу. Программы по борьбе с туберкулезом должны работать с больницей, чтобы облегчить выписку больных туберкулезом. В некоторых юрисдикциях разрешается выписка пациентов с инфекционным туберкулезом в сообщество при условии, что было начато DOT, и что пациент переносит лекарства, выписывается в учреждение, которое способствует продолжению ухода и лечения, сводя к минимуму потенциальное воздействие на других, и имеет Назначение для последующего наблюдения.Может потребоваться договор между пациентом и отделом здравоохранения о сохранении изоляции дома вне лечебного учреждения. О госпитализированном пациенте следует сообщить в отдел здравоохранения; во многих юрисдикциях перед выпиской необходимо получить разрешение департамента здравоохранения ( 57 — 59 ).

Другие условия: координация ухода с другими поставщиками медицинских услуг и учреждениями. больных ТБ часто получают помощь в различных учреждениях, включая клиники для больных ВИЧ, наркологические центры, исправительные учреждения, больницы, дома престарелых или клиники первичной медико-санитарной помощи. Когда пациенты перемещаются между этими различными учреждениями, непрерывность и завершение лечения могут быть поставлены под угрозу, если не существует системы координации помощи. Чтобы обеспечить и координировать непрерывное лечение ТБ и облегчить передачу помощи, противотуберкулезные программы должны регулярно общаться с поставщиками и учреждениями, занимающимися лечением больных ТБ, включая больницы, специалистов по инфекционному контролю, частных практикующих врачей, общинные клиники, исправительные учреждения, приюты для бездомных и лекарственные препараты. лечебные центры.

Стенограммы пресс-брифинга CDC 3 июля 2007 г.

ЦЕНТРЫ КОНТРОЛЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЕВРЕЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ И ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР

ОБНОВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕЖДУНАРОДНОГО ПУТЕШЕСТВЕННИКА

(См. Вопросы и ответы по CDC 3 июля 2007 г., пресс-конференция с Национальным еврейским медицинским и исследовательским центром)

, вторник, 3 июля 2007 г.

ОПЕРАТОР: Добрый день и спасибо всем участникам за терпеливое ожидание.Я хотел бы сообщить вам, что ваши линии будут доступны только для прослушивания до сеанса вопросов и ответов на сегодняшней конференции. Сегодняшний звонок записывается. Если у вас есть какие-либо возражения, вы можете отключиться сейчас. Теперь я хотел бы передать конференцию мистеру Уильяму Олстеттеру, спасибо, сэр, вы можете начать.

УИЛЬЯМ ОЛЬСТЕТТЕР: Добрый день, дамы и господа, добро пожаловать в Национальный еврейский медицинский и исследовательский центр, а не только в больницу Денвера.У нас вот-вот состоится пресс-конференция. Позвольте мне выложить это для вас. Я Уильям Олстеттер. Я директор по внешним связям со СМИ. Первым на подиум выйдет Чарльз Дейли. Он глава нашего отдела инфекционных заболеваний в National Jewish. А затем по телефону это будет Митчелл Коэн из Центров по контролю за заболеваниями. А потом у меня будет короткое заявление от Эндрю Спикера, и затем мы откроем его для вопросов и ответов, сначала здесь, в зале, а затем мы возьмем ответы по телефонным линиям.

Итак, без лишних слов, вот доктор Дейли.

ЧАРЛЬЗ ДЕЙЛИ: Что ж, добро пожаловать обратно в National Jewish. Мы созвали сегодняшнюю пресс-конференцию, потому что у нас есть новости, которыми мы хотели бы поделиться с вами в отношении дела г-на Спикера. Основываясь на обширном тестировании нескольких изолятов организмов, которые мы культивировали от г-на Спикера, мы смогли продемонстрировать, что у него нет ШЛУ-ТБ или ТБ с широкой лекарственной устойчивостью. У него действительно туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.Однако это различие очень важно по двум причинам. Во-первых, это позволяет нам изменить наше отношение к нему в этом отношении. Мы временно приостановили операцию и пытаемся разработать строгую схему лечения с помощью лекарств, которые, как мы изначально не думали, будут доступны для использования. Я думаю, что второй и очень важный момент здесь заключается в том, что если кто-то заразился г-ном Спикером, мы надеемся, что этого не произошло, но если это должно было случиться, теперь у нас есть некоторые лекарства, которые можно попробовать вылечить и предотвратить их развитие. Туберкулез.

Итак, здесь есть два вывода. Один для мистера Спикера и нашей способности лечить его. Во-вторых, для потенциальных контактов, которые могли заразиться. Теперь у нас есть схемы для их лечения.

Я думаю, для нас очень важно подумать о том, как это может повлиять на тех людей, которые могли быть … могли быть инфицированы. И поэтому я хотел сказать об этом пару вещей. Многие из людей, которые были там и, возможно, были знакомы с мистеромСпикер слышал, что лекарств нет, и мы ничего не можем с ними сделать. И я думаю, что это очень важный вывод, на самом деле у нас есть кое-что, что мы можем для них сделать. Мы потенциально можем лечить их пероральными антибиотиками, которые являются мощными антибиотиками, чтобы предотвратить их прогрессирование до болезни. Так что я надеюсь, что те, кто был в контакте или слышал меня, и знают, что есть кое-что, что мы можем для них сделать, если они действительно заразились.

И, наконец, повторюсь, что для г. Спикер, теперь у нас более эффективный режим, и поэтому мы считаем, что его прогноз лучше. И теперь мы вернемся к вопросу о том, действительно ли ему нужна операция или нет. И это займет у нас немного больше времени. Я не знаю, когда будет принято это решение, но со временем мы продолжим его пересматривать.

Итак, я хотел бы остановиться на этом и дать возможность своему коллеге из CDC прокомментировать.

ALLSTETTER: ОК. И по телефонным линиям, можем ли мы вызвать доктора?Коэн.

МИТЧЕЛЛ КОЭН: Что ж, спасибо, и спасибо, доктор Дейли. Я Митч Коэн, я директор Координационного центра по инфекционным заболеваниям CDC. От имени директора CDC Джули Гербердинг, которая отсутствует на этой неделе и не может быть здесь, я хотела бы поблагодарить доктора Дейли и Национальный еврейский медицинский и исследовательский центр за приглашение принять участие с ними сегодня.

CDC действительно ценит свое партнерство с доктором Дейли и его коллегами, которые, как и мы, привержены поиску лучших способов диагностики, лечения и контроля этого серьезного, но часто недооцениваемого инфекционного заболевания.

Как только что описал д-р Дейли, результаты недавних лабораторных исследований, проведенных в Национальной еврейской больнице и подтвержденные лабораторией CDC, показывают, что МЛУ-ТБ является преобладающей бактерией у этого пациента. Как отметил доктор Дейли для пациента, это положительное изменение, предполагающее, что некоторые препараты второго ряда могут эффективно лечить это заболевание. Однако МЛУ-ТБ по-прежнему трудно лечить. Для достижения желаемого результата потребуется примерно два года приема лекарств и относительно токсичные схемы приема лекарств, которые сильно отличаются от лекарственно-чувствительного туберкулеза.

Когда разные образцы от одного пациента проверяются на лекарственную чувствительность и результаты смешиваются, выбирается схема лечения, которая с наибольшей вероятностью будет эффективна в отношении наиболее распространенных бактерий туберкулеза. И у этого пациента наиболее заметными бактериями является МЛУ-ТБ. Его врач должен собрать всю эту информацию воедино и решить, какой курс лечения лучше всего подходит для конкретного пациента.

Доктор Дейли описал важность результатов этих анализов для оказания медицинской помощи пациенту.Я хотел бы вкратце поговорить о последствиях дополнительных тестов для общественного здравоохранения. Существует тенденция думать о ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ как о двух разных заболеваниях. Фактически, они только описывают уровень лекарственной устойчивости бактерий, обнаруженный в образце пациента. Важно помнить, что у этого пациента туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, что является серьезной проблемой для общественного здравоохранения. МЛУ-ТБ — редкая версия ТБ. Он устойчив к наиболее часто используемым лекарственным препаратам.Это серьезное заболевание, которое может передаваться другим людям и, таким образом, подвергать других риску получить трудноизлечимое заболевание.

Таким образом, независимо от пересмотра лекарственной чувствительности пациента в настоящее время, меры общественного здравоохранения, которые CDC предприняли в этом случае и продолжают предпринимать, являются разумными и целесообразными. В конце концов, меры общественного здравоохранения в отношении лекарственно-устойчивых туберкулезных инфекций, будь то МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ, одинаковы в соответствии с опубликованными в 2005 году рекомендациями Всемирной организации здравоохранения по борьбе с туберкулезом и авиационными перелетами.

CDC предпринял публичные меры, когда нас уведомили о том, что у пациента лекарственно-устойчивый туберкулез и что он летел трансатлантическими коммерческими воздушными рейсами. Несомненно, люди с этими инфекциями не должны летать на коммерческих авиалиниях, и если они это сделают, необходимо приложить усилия для уведомления и оценки пассажиров, которые сидят рядом с ними. Таким образом, CDC продолжает рекомендовать последующее наблюдение и повторное тестирование пассажиров и членов экипажа, которые совершали трансатлантические рейсы с этим пациентом.CDC продолжит обеспечивать благополучие пациентов, которые могли подвергнуться воздействию и заразиться этим пациентом.

Несколько слов о лаборатории CDC и конкретном тесте, о котором мы говорим. В национальной справочной лаборатории по борьбе с туберкулезом CDC тестирование на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза проводится с использованием метода, который называется методом пропорции авгура, который отличается от метода, используемого в National Jewish. Метод пропорции авгура является утвержденным стандартом Института клинических и лабораторных стандартов.CDC действует как справочная лаборатория по туберкулезу не только в США, но и на международном уровне. И CDC продолжает и будет продолжать пересматривать свои процедуры лабораторных исследований. Каждый раз, когда возникает проблема или конфликт с результатом теста, мы автоматически проверяем эти результаты и выясняем, действительно ли существуют четкие объяснения различий.

В этом случае CDC провел тестирование лекарственной чувствительности субкультуры, полученной при бронхоскопии, когда мы обнаружили устойчивость к противотуберкулезным препаратам как первого, так и второго ряда, что соответствует определению ШЛУ-ТБ. Оригинальный образец бронхоскопии, полученный в больнице в Атланте, больше не доступен для повторного тестирования. Все последующие образцы, доступные для тестирования, показали наличие МЛУ ТБ в индуцированной мокроте.

CDC по-прежнему считает, что идеальный способ обеспечить благополучие людей с ШЛУ-ТБ, МЛУ-ТБ или восприимчивой активной формы ТБ, их семей, их сообществ и путешествующих людей — это вступить в совместное партнерство с пациентом. CDC благодарен за прочные партнерские отношения с государственными и местными департаментами здравоохранения и частными медицинскими учреждениями в решении этой важной проблемы, связанной с инфекционными заболеваниями.В заключение я хотел бы еще раз особенно поблагодарить доктора Дейли и Национальный еврейский медицинский и исследовательский центр за их продолжающееся сотрудничество с нами. Хотя мы хотим, чтобы этот случай устойчивого туберкулеза не стал достоянием общественности, он дает нам возможность обсудить ограничения существующих диагностических инструментов и напомнить общественности, что ежегодно в США и США диагностируется 14000 случаев туберкулеза. по оценкам, ежегодно во всем мире происходит 8,8 миллиона. Туберкулез, несомненно, остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, требующей внимания, бдительности и действий по смягчению последствий для здоровья, страданий и смерти.Спасибо.

ALLSTETTER: ОК. А теперь я зачитаю заявление Андрея Спикера.

Эндрю Спикер пишет: «Я невероятно рад, что опубликованные результаты нескольких тестов показывают, что у меня нет туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. По правде говоря, мое состояние такое же, как и в начале мая, задолго до того, как возникла серьезная угроза здоровью, и когда мне разрешили продолжать свою повседневную жизнь и мне сказали, что я не представляю угрозы для кого-либо. .

Насколько я понимаю, врачи проверили мои пробы, взятые из Атланты, Нью-Йорка, и здесь, в National Jewish, вплоть до апреля. Все они возникли точно так же. Все они показывают, что у меня нет и никогда не было туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. Это был невероятно долгий и трудный месяц, но сегодня день облегчения как для меня, так и для моей семьи. Произошедшая международная паника — извините, — позвольте мне начать сначала.Что касается международной паники, которая возникла после того, как я поставил неверный диагноз, и того, как велось мое дело, я могу только надеяться, что эта новость поможет успокоить страхи тех людей, которые летели со мной. Однако это не меняет того факта, что одна треть мира болеет туберкулезом и на него приходится четверть всех предотвратимых смертей в мире. Я надеюсь, что внимание, уделяемое туберкулезу в последнее время, привело к тому, что больше делается для того, чтобы помочь искоренить одного из самых смертоносных убийц в мире. Это заболевание не связано с социально-экономическим статусом или географическим положением, и с ним нужно бороться соответственно.

Это правда, что иногда правительство должно действовать для защиты общественного благосостояния и уравновешивать личные свободы с общественной безопасностью. Но популярная цитата хорошо передает эту цитату: «С большой властью приходит и большая ответственность, не цитирую».

Я надеюсь, что в будущем они осознали ужасно пугающий эффект, который они могут иметь, когда преследуют кого-то или свою семью на личном уровне. Они могут за несколько дней разрушить репутацию всей семьи, возможность зарабатывать на жизнь и хорошее имя.

От себя лично, к счастью, теперь мое лечение будет основываться на менее токсичных лекарствах, чем продиктовал мой предыдущий ошибочный диагноз. Хотя мой путь к лечению стал легче, я надеюсь, что эта новость не успокаивает того серьезного внимания, которого я обнаружил, чтобы обнаружить это заболевание, которого заслуживает. Я искренне ценю все высказанные добрые мысли и молитвы. Когда меня перевели в еврейскую общину, я получил то, на что должен иметь право каждый американец, лучший шанс на лечение и выздоровление.

Дело в том, что теперь мы можем действовать, чтобы бороться с этим глобальным убийцей и лечить его, или вынуждены реагировать позже. Я верю, что у Бога есть цель во всем, и я молюсь, чтобы это привело к большему осознанию и действиям сейчас, когда что-то изменить — все еще выбор, а не угроза нашему образу жизни. Я расскажу больше позже, а пока я просто благодарен за то, что я нахожусь в National Jewish, и еще раз благодарю вас за ваши мысли и молитвы.

ОК. Думаю, сейчас мы откроем ей вопросы.Доктор Дейли примет немного, и он также передаст часть доктору Коэну.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Как это случилось, что был тест, который CDC или больница Атланты (НЕРАЗБОРЧИВАЕТСЯ) XDR, но все ваши тесты показали MDR. Не пора ли CDC принять ваши лабораторные процедуры и протоколы по сравнению с CDC? И находимся ли мы в трудном месте, если полагаемся на тест CDC …

DALEY: То, как мы это делаем, прежде всего, для уточнения, мы используем метод пропорции авгура, который является стандартом.Кроме того, мы используем другой метод, и в этом конкретном случае мы использовали три метода по крайней мере для трех изолятов, потому что мы хотели убедиться, что мы получаем стабильные результаты. И поэтому позвольте мне просто указать на это, что среди всех культур, которые делали это, три разных способа были последовательными. Таким образом, мы были очень уверены в наших результатах, что на самом деле это лекарственная устойчивость, а не X (DR).

Итак, метод, который использовался в CDC, был методом, который мы используем.Как вы слышали от доктора Коэна, это было повторено в CDC в той же лаборатории, и они подтвердили наши выводы о болезни с множественной лекарственной устойчивостью. Итак, я думаю, что вы имеете в виду, ну номер один, CDC — очень хорошая лаборатория, это справочная лаборатория, точно так же, как наша лаборатория — очень хорошая лаборатория и справочная лаборатория.

Но одна из вещей, которую, я думаю, вы должны понять, это то, что это несоответствие между результатами противоречит результатам.Это постоянно происходит в лабораториях, которые проводят тестирование лекарственной чувствительности, включая справочные лаборатории. Так что это не новость, с которой нам приходится иметь дело с точки зрения двух лабораторий, имеющих разные ответы. И это разочарование, с которым нам приходится иметь дело. И в этой конкретной настройке я не знаю, почему первый результат показал XDR для CDC, а второй результат, а наши результаты — нет. Есть ряд вещей, о которых вы можете прочитать в литературе и о которых написано с точки зрения возможных способов получения противоречивых результатов.Большинство из них носит технический характер, и я не уверен, что разбираюсь в технических вопросах.

И я не знаю, считаю ли я, что мы должны позволить доктору Коэну из CDC также ответить. Но сначала я просто хотел бы сказать вам, что это слабое место и алгоритм диагностики туберкулеза, что даже в справочных лабораториях состояние дел таково, что есть расхождения в результатах.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Похоже, что между CDC и Mr.Спикер и (НЕРАЗБОРЧИВО) весь день с этим заявлением и заявлением от CDC. Разве это не правда, что это происходит за кулисами?

ДЕЙЛИ: Я не уверен, что понимаю, что за слова спорят, что — не могли бы вы быть еще . ..

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Г-н Спикер ужасно недоволен тем, что ему поставили неправильный диагноз, CDC утверждает, что это не ошибочный диагноз, что это абсолютно серьезное заболевание, оно не смертельно, но абсолютно серьезно.Разве по этому поводу нет споров?

ДЕЙЛИ: Итак, позвольте мне — вы затронули несколько вещей. Во-первых, да, мистер Спикер, конечно, недоволен тем, что ему поставили диагноз ШЛУ, хотя на самом деле у него МЛУ, и я думаю, что это его естественная реакция. Результаты не вызывают споров, потому что CDC обнаружил то же самое, что и мы. Таким образом, мы считаем, что мы все согласны с тем, что будем двигаться вперед в лечении множественной лекарственной устойчивости.Вы сказали, что это не смертельно, но смертельно. ТБ с множественной лекарственной устойчивостью очень сложно лечить. И помните, что ШЛУ-ТБ — это всего лишь разновидность ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Так что это все еще серьезная болезнь. Показатель излечимости не такой — даже близко к тому, что мы ожидали бы при стандартном лечении туберкулеза. Это намного сложнее, даже если мы дойдем до этого показателя излечения.

Так что это все еще проблема. Не думаю, что по поводу диагноза есть споры. Я могу ошибаться, но я — не из моих разговоров.Доктор Коэн, не могли бы вы прокомментировать?

COHEN: Я согласен со всем, что вы сказали. Я думаю, что у нас есть очень серьезная проблема из-за того, что у нас нет тех типов диагностических тестов, которые нам действительно необходимы для решения проблемы, связанной с туберкулезом. И эти разные или несовместимые результаты тестов в разных лабораториях — важная проблема. Что, если бы мы могли работать вместе, разработать тест по золотому стандарту, который мог бы дать нам однозначный ответ, это было бы огромным шагом в правильном направлении, но в данный момент у нас его нет.

Пациент действительно болен МЛУ-ТБ, это очень серьезное заболевание. Как вы отметили, больше людей с МЛУ-ТБ умирают. Итак, разные причины, как могли быть разные результаты тестов. Возможно, были разные экземпляры, полученные разными способами в разные дни. К ним применялись разные тесты. Могут быть различия в бактериях, в бактериальной популяции. Так что есть множество возможных объяснений.Мы всегда стараемся основывать наши действия в области общественного здравоохранения на наилучших доступных данных. И когда мы обнаруживаем штамм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, или ШЛУ-ТБ, мы хотим принять самые лучшие меры в области общественного здравоохранения, чтобы попытаться не только учитывать аспекты личности, но и защитить общество.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Просто ответьте на этот вопрос, было бы неплохо провести три теста, прежде чем вы сделаете общенациональное объявление о конкретном случае, по сравнению с одним тестом, было бы это хорошей идеей?

COHEN: Что ж, позвольте мне сказать, что в случае, когда вам нужно принять решение в области общественного здравоохранения, лучше проявить осторожность, если вы можете уменьшить потенциальные воздействия и риски для людей. И с этими тестами в настоящее время может потребоваться от трех до четырех недель, чтобы воспроизвести тест. И поэтому, если у вас есть информация из утвержденного рекомендованного теста, действительно необходимо предпринять соответствующие меры общественного здравоохранения как можно скорее.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕРАЗБОРЧИВО) … образцы из Атланты … (НЕИЗБЕЖНО)

DALEY: Итак, оригинал, вы имеете в виду диагностику, которая была с марта, которая находится в нашей лаборатории на прошлой неделе.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕДОСТАТОЧНО).

DALEY: Субкультура означала, что вы берете ее часть, и она была отправлена ​​нам. Так что в настоящее время это тестируется. Первоначальные тесты, которые мы получили, были взяты из образца, полученного в апреле из Атланты, образца из Нью-Йорка и образца, который был получен здесь на следующий день после того, как он прибыл сюда. Итак, это те три, которые мы тестировали до сих пор. Мы протестировали эти разные способы и снова получили стабильные результаты.На рассмотрении находится тот образец, который считался мартовским диагностическим образцом, на основании которого был первоначально поставлен этот диагноз ШЛУ. Однако CDC, как вы слышали, взяли из этого субкультуру и повторили ее, и не находят ШЛУ в той субкультуре, которую они взяли.

Итак, в настоящее время мы анализируем тот же самый образец или субкультуру этого образца. Мы должны получить результаты в течение следующих нескольких недель.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Dr.Коэн, учитывая доказательства, которые у вас есть сегодня, вы бы охарактеризовали свой первоначальный диагноз Эндрю Спикера как ошибочный?

COHEN: У пациента туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Когда мы думаем о туберкулезе, существует огромная разница между восприимчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Когда мы думаем о разнице между ТБ с множественной лекарственной устойчивостью и ШЛУ-ТБ, медицинская разница гораздо меньше. Но разница между ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ в общественном здравоохранении очень незначительна.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕДОСТАТОЧНО) … изменить карантинную ситуацию? Я имею в виду … (НЕРАЗБОРЧИВО)

DALEY: Г-н спикер был удален из федерального карантина в первые несколько дней (НЕРАЗБОРЧИВО). Он находится под изоляцией от Департамента общественного здравоохранения Денвера, которая представляет собой обычную изоляцию, которую получают все пациенты с туберкулезом. И он, как и все больные туберкулезом, остается под этим.

ALLSTETTER: И, я думаю, мы собираемся на минутку выйти в Интернет.Есть еще какие-то вопросы по телефону, на которые мы можем ответить?

ОПЕРАТОР: Если вы хотите задать вопрос, нажмите звездочку, один. Наш первый вопрос исходит от Мириам Фалько, CNN.

МИРИАМ ФАЛКО, CNN: Привет, спасибо за вопрос. Согласно заявлению Эндрю Спикера, похоже, что он говорит, что никогда не болел ШЛУ-ТБ, и по одному тесту от CDC это похоже на то, что он болел. Для публики это будет выглядеть как дурацкий CDC, что вы можете сказать и рассказать публике на языке непрофессионала о том, что здесь произошло? Было ли у него и то, и другое? Был ли у него … он только что был? Кажется, подавляющее большинство тестов указывают только на МЛУ?

COHEN: Итак, образец, который был исследован в первой — в первой половине, был другим типом образца, с помощью бронхоскопии, и результаты этого теста идентифицировали штаммы бактерий, которые мы назвали бы XDR.Теперь возможно, что у пациента есть несколько штаммов этих бактерий, но известные бактерии, от которых он откашливается в данный момент, — это то, что мы назвали бы штаммом МЛУ. Как я уже отмечал, мы использовали утвержденный тест, и с точки зрения общественного здравоохранения разница между ШЛУ и МЛУ очень и очень мала.

ALLSTETTER: Хорошо, еще вопрос с телефона.

ОПЕРАТОР: Мэгги Фокс из Рейтер, ваша линия открыта.

MAGGIE FOX, REUTERS: Спасибо. Я просто хочу продолжить это. Я имею в виду, возможно ли, что у него все еще есть какой-то XDR глубоко внутри, и что через два года вы узнаете, что вы — нет, и знаете ли вы что-нибудь о — о жизненном цикле эти бактерии МЛУ и ШЛУ? Возможно ли, что вы, понимаете, он пройдет через все это лечение, и у него все еще будет что-то там, и станет ли это проблемой в будущем?

COHEN: Позвольте мне спросить доктораДейли прокомментирует это первым.

DALEY: Если вы возьмете любую популяцию микробактерий и туберкулеза, есть определенная вероятность, что вы обнаружите мутации в определенных штаммах, которые придают устойчивость, но они редки. И мы знаем из десятилетий лечения туберкулеза, что это лекарственная чувствительность или множественная лекарственная устойчивость. Мы принимали решения на основе преобладающих доказательств, которые являются преобладающим организмом, который мы изолируем. Итак, в этом случае у нас есть несколько культур, показывающих одно и то же, MDR, у нас есть исходная культура, но мы никогда больше не видели эту закономерность.

Итак, если это был мутант, я не знаю, где он сейчас, потому что мы не можем его найти. Может ли там быть несколько организмов или другой штамм? Возможно, но их очень и очень мало, и мы знаем, что успех лечения туберкулеза на самом деле зависит от преобладающего организма, а не от каких-либо теоретических или потенциальных мутационно-мутантных штаммов. Итак, мы — но мы всегда основываем свои решения — клинические решения на том преобладающем организме, которым, на мой взгляд, сейчас явно является МЛУ-ТБ.

COHEN: Что ж, я думаю, что доктор Дейли ответил на вопрос. Я думаю, что определенно возможно, что в образце может быть небольшая часть штаммов. Фактически, мы в образцах иногда выявляем пациентов, у которых в образцах обнаружено более одного штамма туберкулеза. Итак, это — это всегда возможность, и это одно из возможных объяснений результатов теста.

ALLSTETTER: Хорошо, еще вопрос по телефону.

ОПЕРАТОР: Майк Стоббе из Associated Press, ваша линия открыта.

МАЙК СТОББ, ПРЕСС: Привет, спасибо, что ответили на вопрос — думаю, двое. Во-первых, участвовал ли Боб Кукси в бронхоскопии? А также, я просто хочу уточнить, вы сказали, что субкультура анализа бронхоскопии была потеряна? Что с этим случилось? Почему ты не можешь этого найти?

COHEN: Первый вопрос заключается в том, что доктор Кукси не участвовал ни в одном из этих анализов, о которых мы говорим сегодня.Обычная лабораторная процедура заключается в том, что когда вы получаете клинический образец, вы делаете его субкультивирование, сохраняете субкультуру и выбрасываете исходный образец. Вот что здесь произошло, и сейчас проверяется субкультура. Теперь, если у вас есть исходный образец, содержащий небольшое количество различных бактерий, и вы получаете его при пересеве, вы можете получить или не получить адекватное представление о том, что у вас более одного штамма.

ALLSTETTER: Хорошо, еще вопрос по телефону.

ОПЕРАТОР: Хелен Брансуэлл, Canadian Press, ваша линия открыта

ХЕЛЕН БРАНСВЕЛЛ, КАНАДСКАЯ ПРЕССА: Привет, большое спасибо. Я надеялся, что смогу продолжить это, задав вопрос, вероятно, доктору Коэну, а затем — доктору Дейли. Доктор Коэн, вы знаете, я думаю, что многие люди, слушающие это, подумают, что, знаете, некоторые из этих тестов на чувствительность похожи на тест на беременность, вы знаете, когда вы получаете розовый, вы получаете синий, вы получите «да», вы получите «нет».Не все так просто, правда? И, если вы говорите о клонах, вы сказали, что преобладающим представлением в образце, который вы, ребята, протестировали и поставили диагноз, был преимущественно XDR? И, я полагаю, мой вопрос к доктору Дейли был бы таков: если бы вы, ребята, провели этот тест и придумали это, вы знаете, возможно, ошибочное чтение, но в то же время чтение, к которому вы должны отнестись очень серьезно, к какому действию вы бы взяли в то время?

COHEN: Что ж, позвольте мне — суть теста заключается в том, что мы исследуем чашки и сравниваем количество штаммов, которые растут в присутствии антибиотика, с количеством штаммов, которые растут в отсутствие антибиотика.И в этом случае двух сопротивлений у нас было 25-процентное сопротивление. Это означает, что доля резистентных штаммов резистентности составляла в основном МЛУ, а меньшая часть — ШЛУ. И определение сопротивления составляет более одного процента. Таким образом, по характеру этого теста штаммы назывались устойчивыми, и их процентное содержание было меньше, чем у штаммов MDR. Итак, у вас был первоначальный вопрос, не могли бы вы повторить его?

BRANSWELL: Да, мой вопрос к доктору.Дейли был: если бы ваша больница провела тест на этом оригинальном образце, и вы пришли бы к заключению или результату теста, который показал бы клоны XDR, что бы вы сделали?

DALEY: Итак, во-первых, мы проводим все наши тесты двумя разными методами параллельно. Итак, я не знаю, нашли бы мы, каким методом мы нашли MDR, другой метод XDR, я не знаю, что мы нашли бы. Предполагая, что оба метода обнаружили одно и то же и мы классифицировали это как XDR, я имею в виду наши … мы справочные лаборатории, поэтому мы вызываем направляющих врачей в общественное здравоохранение и сообщаем им, что у них есть случай XDR.Может случиться так, что — мы P (ph) тестируем тот же сценарий, что и он — разыграется. Но стандартный подход был бы таков, что это ШЛУ, а затем с этого момента он будет принят общественным здравоохранением и рассматриваться как таковой.

COHEN: Позвольте мне ответить, потому что теперь я вспомнил другой вопрос, касающийся концепции самого теста. И, я думаю, вы знаете, проблема теста на беременность — хороший пример того, чем этот тест не является. Вы не получите ответа да / нет, это очень сложный тест, который усложняется тем фактом, что туберкулез растет так медленно и влияет на многие виды регулярных тестов, которые мы используем для определения восприимчивости и других видов бактерий.Так что тесты на туберкулез сами по себе представляют собой своего рода отдельный мир, который усложняет и усложняет ситуацию.

ОЛЛСТЕТТЕР: Хорошо, почему бы нам не взять их из комнаты здесь?

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: У меня вопрос … ну, на самом деле это две части. Насколько распространен тест на МЛУ и какова его частота? Вы говорили о более низких тестовых ставках, какие они?

DALEY: Когда вы говорите, насколько распространены тесты MDR, вы имеете в виду, сколько мест можно выполнить…

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Прав.

ДЕЙЛИ: О, в Соединенных Штатах есть много мест, где проводятся тесты на лекарственную чувствительность. Большинство из них проводят так называемое тестирование препаратов первого ряда, которые мы обычно применяем при лекарственно-чувствительных заболеваниях. Если на самом деле мы находим лекарство, устойчивое к действию, то они направляются в другую лабораторию, которая проводит тестирование второй линии, что является более сложным, поскольку мы слышим и с точки зрения этих справочных лабораторий, как правило, это крупные справочные лаборатории общественного здравоохранения. , CDC, мы сами являемся некоммерческой справочной лабораторией.Таким образом, есть несколько мест, где можно получить вопросы первой линии, и меньше мест, где можно задать вопросы второй линии.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: … вопрос, вероятно, для CDC, но мне любопытно, вернулись ли тесты с положительным результатом у людей, которые были подвержены заболеванию во время полета?

ДЕЙЛИ: Я не знаю, доктор Коэн, вы слышали этот вопрос?

COHEN: Да, знал. Позвольте мне — позвольте мне упомянуть другой вопрос, который был задан — ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 125 случаев МЛУ из 14 000 или около того, которые происходят.Если у вас полностью восприимчивый штамм туберкулеза, наши шансы на выздоровление составляют от 95 до 97 процентов. Но если у вас есть тест на МЛУ ТБ, шансы на выздоровление упадут примерно до 70 процентов, и это повлияет на ЛУ. Число случаев ограничено, но шансы на выздоровление, вероятно, составляют … от 30 до 40 процентов. Мы все еще изучаем различных людей, у которых были воздействия, и до тех пор, пока не будут завершены результаты тестов, которые, вероятно, будут в конце июня, июле или начале августа, мы не сможем определить, действительно ли кто-либо преобразовал свой кожный тест. .Мы ожидаем, что в любом случае мы сможем найти до четырех процентов людей, у которых будет положительный кожный тест, который никак не связан с воздействием.

Итак, только в этом одном рейсе может быть от восьми до 12 человек с положительным результатом кожной пробы. Это была одна из причин, по которой людям было так важно пройти два теста, один очень рано после воздействия, а другой через восемь-десять недель, чтобы определить, был ли их положительный тест новым явлением, а не чем-то, что у них было. случилось с ними давным-давно.

ДЕЙЛИ: Я просто хочу уточнить кое-что об этих уровнях ставок. Когда вы смотрите на литературу, она описывает пациентов, которые не похожи на мистера Спикера. Это пациенты, почти все из которых ранее лечились в рамках … терапии, у них также есть обширное заболевание, заболевание с положительным мазком мокроты, и эти уровни действительно не отражают того, чего мы ожидали бы в этих условиях. Даже в Сан-Франциско, до того как мы приехали сюда, уровень излечения от МЛУ-ТБ составлял 90 процентов.Но я просто — потому что у нас были пациенты, которые были более внимательны, чем мистер Спикер, а не то, что видят большинство справочных центров, которые сообщают о своих результатах, включая нас. Итак, я просто хочу — я думаю, что мы гораздо более оптимистичны в отношении количества откликов, чем некоторые из опубликованных цифр.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Например, в компании National Jewish, когда ваши случаи МЛУ, каковы ваши показатели успешности лечения МЛУ за последние несколько …

DALEY: Значит, они находятся в диапазоне 70 процентов, что он, вероятно, имел в виду.Но — но опять же, это пациенты, которые — это худшие из худших с точки зрения лекарственно-устойчивого заболевания.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Доктор Дейли, смог ли пациент вообще выписаться из больницы и с этим новым диагнозом …

DALEY: Пациент не может выписаться из больницы. Он все еще находится в изоляции от Департамента здравоохранения Денвера. И пока они его не уберут, он не может покинуть территорию больницы.Он смог покинуть здание больницы и прогуляться по территории, но не покинуть помещение. Что касается его — это действительно вопрос, я не думаю, что мы полностью ответили ранее об инфекционности. У нас есть несколько ожидающих посевов мокроты, ожидаемые образцы, мы считаем кого-то с МЛУ-ТБ не заразным, если эти посевы отрицательны. Так что мы все еще ждем, чтобы узнать, заразен ли он. Мы не — мы еще не знаем, но, надеюсь, узнаем в ближайшие недели, являются ли эти культуры положительными или они уже стали отрицательными.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕРАЗБОРЧИВО) … протоколы в результате этого инцидента?

ДЕЙЛИ: Доктор Коэн, вы это слышали?

КОЭН: Нет, не знал.

ДЕЙЛИ: Обдумывал ли CDC изменение своих протоколов после этого инцидента?

COHEN: Если вы спрашиваете о лабораторных протоколах, мы, очевидно, будем пересматривать их, как и делаем, всякий раз, когда возникает конфликт.Но протоколы, которые мы используем, являются рекомендованными и принятыми протоколами для этого конкретного теста. Так что, если мы не найдем что-то, что указывает на необходимость изменения, мы, вероятно, продолжим. Вы знаете, опять же, что касается использования этой информации, мы используем эту информацию с большой осторожностью, чтобы попытаться быть внимательными к человеку, но защитить общественность, потому что болезнь, которую трудно лечить, — это та болезнь, которую мы хотим предотвратить от заражения людей. в первую очередь.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: У меня только что был вопрос, чтобы убедиться, что я понял, что произошло, и (НЕРАЗБОРЧИВО), но XDR с меньшинством (НЕРАЗБОРЧИВО) в этом не проводилось XDR … (НЕРАЗБОРЧИВО)

ДЕЙЛИ: Не совсем то, что он сказал, но доктор Коэн, вы слышите?

COHEN: Нет, не мог.

ДЕЙЛИ: Позвольте мне попытаться перефразировать и ответить на него. Вопрос был возвращен к тому исходному образцу, а что касается культуры этого образца, и вопрос заключался в том, были ли в этом образце обнаружены ШЛУ и МЛУ, при этом ШЛУ составлял меньшинство организмов? И я отвечу, но позвольте ему уточнить — нет, так что в исходном образце, который был получен в марте при бронхоскопии, субкультура была отправлена ​​в CDC, которая … прошла тестирование, то есть тот образец, который показал наличие ШЛУ ТБ.Они не обнаружили в образце ШЛУ и МЛУ. Я думаю, что его описание того, как вы интерпретируете тест, это очень технический и сложный тест, и, пытаясь его упростить, я не уверен, что это произошло.

Итак, они обнаружили ШЛУ-ТБ, так, если вы следуете протоколам, которые действуют здесь и в других местах, CDC считал изолятом ШЛУ, и они не сделали и не могли с тем, что они сказали, была ли это смесью инфекции или нет.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕДОСТАТОЧНО).

DALEY: Они не могли бы сказать вам это, не выполняя так называемого генотипирования, когда вы смотрите на разные штаммы и смотрите на гены. И, чтобы сказать, что это смешанный штамм, либо у них разные гены, либо вы смогли четко разделить разные культуры и многократно выращивать их в прямую восприимчивость, снова и снова, и это всегда одни и те же результаты. Это невозможно сделать в этой обстановке, у нас нет оригинальных образцов, потому что они были… которые были выброшены в медицинское учреждение, и они вполне могли это сделать.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (Неразборчиво) … это было? Какой тест был … (НЕРАЗБОРЧИВО)

DALEY: После того первого теста, проведенного CDC, все последующие культуры в разных лабораториях выявляли болезнь с множественной лекарственной устойчивостью, а не ШЛУ. И снова, просто убедитесь, что вы понимаете разницу между множественной лекарственной устойчивостью и ШЛУ. ТБ с множественной лекарственной устойчивостью означает устойчивость к изониазиду и рифампицину, двум нашим лучшим препаратам. Вы также можете быть устойчивыми к шести, семи, восьми, девяти лекарствам, но все равно не называться ШЛУ-ТБ.Их называют X — ваш штамм называется штаммом ШЛУ-ТБ, если у вас МЛУ-ТБ, что означает устойчивость к изониазиду рифампицину плюс устойчивость как минимум к двум другим препаратам. Фторхинолоны, которые являются очень сильнодействующими лекарствами, которые очень полезны при лечении этих пациентов, и одним из трех инъекционных препаратов, которые также являются сильнодействующими и очень полезными при лечении этих пациентов. Я думаю, что если вы дойдете до такого рода тонкостей, важно понять, что разница между МЛУ и ШЛУ заключается в том, что она может быть довольно тонкой с точки зрения количества лекарств.

Таким образом, у вас может быть туберкулез с шестью лекарственными препаратами и не быть ШЛУ, или у вас может быть туберкулез с устойчивостью к четырем лекарствам и ШЛУ. Дело в том, что … как мы уже слышали, нет большой разницы между ШЛУ и МЛУ ТБ в том смысле, что ответные меры общественного здравоохранения одинаковы, несмотря ни на что. Однако для меня, как для клинициста, это имеет большое значение, потому что я могу выбрать несколько препаратов и добавить их в схему лечения, что повысит шансы на выздоровление.

Итак, с клинической точки зрения это важно, с точки зрения общественного здравоохранения, нет никакой реальной разницы между МЛУ и ШЛУ.Доктор Коэн, что-нибудь?

COHEN: Я не мог бы сказать лучше, спасибо.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Хорошо, перейдем к …

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕДОСТАТОЧНО).

DALEY: Первый образец был снова протестирован CDC, и их результаты подтверждают наши результаты о наличии МЛУ, но не уровней устойчивости к ШЛУ.

ALLSTETTER: Хорошо, я думаю, мы пойдем на телефонные линии, вопросы от звонящих по телефону.

ОПЕРАТОР: Анита Мэннинг, США Сегодня ваша линия открыта.

АНИТА МЕННИНГ, США СЕГОДНЯ: Привет, спасибо. Я все еще немного смущен реакцией общественного здравоохранения на это, потому что ранее нам сказали, что именно 10 мая г-н Спикер был проинформирован о том, что у него туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, но CDC и аппарат общественного здравоохранения этого не сделали. будут введены в эксплуатацию до 22 мая, когда будут получены результаты исследования ШЛУ ТБ. Если обе эти угрозы представляют собой угрозу общественному здоровью, почему не было предпринято действий раньше, чтобы попытаться отследить его и не подпускать к самолетам?

COHEN: Вы знаете, почему, я думаю, что вероятная правильная дата — 18 мая, когда нам сообщили, что был пациент с множественной лекарственной устойчивостью ТБ, который путешествовал за границу.И это был момент, когда мы этим занялись. До этого в обсуждениях с пациентом принимали участие и местный отдел здравоохранения, и окружной отдел здравоохранения, и департамент здравоохранения штата, и его поставщики медицинских услуг. Но 18 мая CDC официально присоединились к проекту.

ALLSTETTER: ОК, следующий звонок — следующий вопрос с телефонных линий.

ОПЕРАТОР: Ларри Альтман (тел.), New York Times, ваша линия открыта.

ЛАРРИ АЛЬТМАН, НЬЮ-ЙОРК ТАЙМС: Да, из этого возникает несколько вопросов. Во-первых, кто-то описал, что мистер Спикер кашляет, а раньше его описывали как бессимптомный. Итак, его состояние изменилось и номер один. Номер два, смогли ли вы сопоставить его штамм с другими, найденными где-либо еще? Ранее вы сказали, что не было никакого способа сопоставления — что не было совпадения между г-ном Спикером (НЕРАЗБОРЧИВО) в CDC, но как насчет более обширного тестирования? И как бы вы — учитывая то, что вы сказали ранее, как бы вы теперь относились к контакту, если бы было обнаружено, что такой контакт был инфицирован путем передачи?

ДЕЙЛИ: Др.Коэн, я отвечу на первое и, может быть, на третье, и дам вам второе?

COHEN: Это было бы хорошо.

ДЕЙЛИ: Нет, не кашляет. Не знаю, откуда это вышло, он не кашляет и никогда не кашлял. Мы вызвали кашель только для того, чтобы получить образцы мокроты, потому что иначе мы не сможем их получить. Итак, мы должны вызвать кашель, чтобы собрать образец для анализа. Что касается третьего вопроса о том, как мы будем лечить кого-то, кто был инфицирован? Что ж, теперь мы знаем, что у нас есть фторхинолоны, и по определению ШЛУ ТБ означает наличие устойчивости к фторхинолонам.Все фторхинолоны — это легкодоступные, хорошо переносимые препараты, обладающие значительной эффективностью против туберкулеза. Таким образом, появляется возможность использовать фторхинолоны, предпочтительно одни из наиболее эффективных, для лечения пациентов — людей, которые могли быть инфицированы. Я думаю, что мы хотели бы обсудить потенциально другие варианты, и некоторым из этих людей мы могли бы попробовать два препарата. Но опять же, теперь у нас есть список доступных лекарств, которые, как сообщается, изначально были устойчивыми, но теперь мы знаем, что они чувствительны.Итак, у нас есть несколько вариантов, даже если кто-то не терпит один, у нас будет доступен второй вариант.

COHEN: Я думаю, что это действительно точно отражает одну из дилемм общественного здравоохранения человека с множественной лекарственной устойчивостью ТБ, потому что это поднимает все эти вопросы о том, какие лекарства вы можете дать, чтобы предотвратить их заболевание. что является критическим вмешательством как в клинической практике, так и в области общественного здравоохранения и действительно усложняет его. Это, безусловно, указывает на нашу потребность в улучшенных тестах, чтобы иметь возможность различать, какие люди инфицированы, по характеру штамма и его характеристикам, а также к лучшим способам лечения.

Как уже указывалось, это довольно редкое заболевание, поэтому информации об эффективности профилактики с помощью многих из этих агентов не так много. Что касается штамма, мы просмотрели около 25 000 изолятов из США и не нашли ему соответствия. И пока у нас не было сообщений от зарубежных коллег о совпадении. Это связано, но не соответствует штамму, распространенному в разных частях мира.Но пока мы не нашли точных совпадений.

ALLSTETTER: Хорошо, мы возьмем еще один звонок — вопрос с телефонных линий?

ОПЕРАТОР: Эллисон Янг, Atlanta Journal, ваша линия открыта.

АЛЛИСОН ЯНГ, ЖУРНАЛ АТЛАНТЫ: Привет, у меня есть пара вопросов, один из них к доктору Коэну. Оглядываясь назад, очевидно, что 20/20, и мне интересно, можете ли вы немного поговорить о том, что известно о текущих тестах, был бы CDC таким же публичным, как проводил международную пресс-конференцию, рассылая предупреждения в таком виде? общественным путем, если бы он знал то, что он знает сейчас, и использовал бы федеральный приказ о изоляции впервые за 40 лет? А затем мой вопрос доктору.Дейли — это то, какое влияние на лечение мистера Спикера оказало то, что он проходил курс лечения в Атланте, прекратил этот курс лечения, и что вы все начали эту другую форму лечения и теперь можете использовать некоторые из этих препаратов. вы думали, что вам недоступны?

COHEN: Что ж, позвольте мне начать сначала. Я думаю, что нам всегда придется действовать на основе самой лучшей информации, которая у нас есть на тот момент. Человек с множественной лекарственной устойчивостью ТБ будет лечиться так же, как человек с обширным лекарственно-устойчивым ТБ.Таким образом, те же меры будут указаны при решении этого типа проблемы.

DALEY: Что касается его руководства, когда г-н Спикер прибыл в мае, данные прямой приемлемости (ph) показали, что он был восприимчив к двум лекарствам, двум из тех, которые были доступны для лечения туберкулеза. Итак, это была трудная задача. Мы начали схему лечения, некоторые из них были предположениями, основанными на нашем опыте здесь, потому что мы собирались тестировать некоторые другие лекарства, которые обычно не тестируются даже в справочных лабораториях.Мы сделали это, и на самом деле мы были правы — мы правильно догадались, он был восприимчив к этим наркотикам.

Итак, первоначальный режим был составлен на основе двух препаратов, к которым мы знали, что он был восприимчив в первом отчете, плюс наши предположения, которые оказались верными, относительно дополнительных препаратов, которые мы тестировали. А теперь то, что у нас есть — наши новые данные, которые действительно были собраны за последние несколько недель, потому что для проведения этих тестов требуется много времени, но теперь мы знаем, что у нас есть несколько других лекарств, с которыми можно работать.Итак, с конца мая мы перешли с двух препаратов на практически все, кроме трех или четырех, в общей сложности — очень большое изменение с точки зрения нашей способности лечить его.

Итак, как я уже указывал ранее, это оказало значительное влияние на нашу способность составлять схему с более стандартными противотуберкулезными препаратами с известной токсичностью, в отличие от того, что, как мы думали, мы собираемся сделать, было просто использовать более токсичные препараты, и мы не знаем, как … (НЕРАЗБОРЧИВО)

ALLSTETTER: Хорошо, еще вопрос по телефону?

ОПЕРАТОР: Дэвид Браун, Вашингтон Пост, ваша линия открыта.

ДЭВИД БРАУН, ПОЧТА ВАШИНГТОНА: Да, спасибо. Можете ли вы также называть себя по имени, потому что нам по телефону сложно отличить разницу. У меня есть куча вопросов, но я думал, что догма состоит в том, что если у вас есть высокочувствительный штамм, который вы не убиваете, он на самом деле вырастет — это очень устойчивый штамм, и если вы его не убьете, он будет расти. и стать доминирующим штаммом.

Итак, как эта догма согласуется с вашим утверждением, доктор?Дейли, что вы лечите от большинства, а не от меньшинства? И затем, кто-то другой — я думаю, доктор Коэн упомянул, что он присутствовал в каком-то образце, и я предполагаю, что это был исходный образец CDC, как XDR, так и MDR, но в каком-то образце XDR не попал — не было ‘ Достаточно или не хватило — не хватило — это не засчитывалось для достаточно большого процента, чтобы его можно было классифицировать как X

И затем мой другой вопрос: исходный образец, который был выброшен, был сделан Департаментом здравоохранения Фултона? И я так понимаю, они нашли MDR, но не смогли проверить на XDR?

ДЕЙЛИ: Др.Коэн, ты хочешь взять последних двух, а я — первого?

COHEN: Да, я думаю, что это одно из возможных объяснений того, что произошло. Я думаю, что эта концепция наличия XDR и MDR в одном образце является логическим продолжением первоначального теста, который дает вам ответ XDR, а затем повторяется и идентифицирует его как M (DR) .Так что это одно из возможных объяснений того, как это произошел.

Мне на самом деле пришлось бы проверить, кто на самом деле несет ответственность за уход за образцами и обращение с ними, но во многих лабораториях обычным делом является проведение субкультуры и отбраковка исходных образцов, и только для сохранения субкультур, потому что могут быть другие присутствуют вещи, которые могут перерасти и испортить образцы, а также много других проблем.

ДЕЙЛИ: Это доктор Дейли по поводу первого вопроса. Опять же, в любой популяции микобактерий туберкулеза будут мутации. И будут мутанты, у которых будет какое-то сопротивление. Мы не всегда лечим все эти возможные комбинации, но все же мы лечим наших пациентов почти при любых обстоятельствах. Итак, мы просто клинически знаем, что нам не нужно бороться со всеми возможными штаммами туберкулеза. Мы нацелены на тот, который растет в лаборатории и преобладает.И снова, помните, что большую часть времени, что бы мы ни выращивали, если мы возьмем три культуры, это будут одни и те же три. Та же самая картина восприимчивости к лекарствам. Так что это необычный инцидент — иметь один, который показывает один образец, и все последующие, выполненные в нескольких лабораториях, разные. Так что это необычное обстоятельство.

Но, как мы уже сказали, факт, что мы знаем, что мутации существуют в этих популяциях, и, как вы только что слышали от доктора Коэна, возможно, что если вы попробуете одну область культуры, вы должны получить результат, который изменится в следующий раз. вы пробу.

ALLSTETTER: ОК. Мы собираемся ответить еще на один вопрос по телефону, а затем еще на один вопрос из зала. Итак, последний вопрос по телефону.

ОПЕРАТОР: Ричард Нокс, Национальное общественное радио, ваша линия открыта.

РИЧАРД НОКС, NPR: Большое спасибо. Надеюсь, пару быстрых вещей.

ALLSTETTER: Скажи Ричарду.

KNOX : Да, извините. Я хотел бы сообщить о сроках проведения тестов, если вы можете сообщить нам, когда три дополнительных образца — я имею в виду, когда образцы из марта, из Нью-Йорка и июня были протестированы в National Jewish и когда вы получили эти результаты? А затем, во-вторых, в отношении утверждения общественного здравоохранения о том, что на самом деле нет разницы между МЛУ и Х (ЛР), я хотел бы изучить это немного подробнее, потому что кажется, что если есть кто-то там, кто потенциально может заразить кого-то штамм XDR, который действительно имеет различные последствия для общественного здравоохранения.Да, ни один из них не должен летать в самолетах, но, похоже, неправильно говорить, что на самом деле нет никакой разницы в отношении общественного здравоохранения.

КОЭН: Что ж, позвольте мне — это Митч Коэн. Позвольте мне просто сказать, что я думаю, что вопрос в том, какие вмешательства — какие вмешательства в области общественного здравоохранения вы проводите? И вмешательства общественного здравоохранения в отношении МЛУ и ШЛУ будут одинаковыми.

Я думаю, что ясно, что касается сообщения для людей, я думаю, что мы были бы обеспокоены тем, что существует меньше вариантов лечения людей.Но вмешательства в области общественного здравоохранения будут такими же, и мы предпримем те же шаги.

ДЕЙЛИ: Время — это доктор Дейли. Время посева, которое мы получили — это была апрельская культура, апрельская дата сбора, примерно в то время, когда прибыл г-н Спикер, и это была первая культура, которую мы создали для восприимчивости, и это была первая культура, которая задокументировала МЛУ-ТБ. . Мы запросили и получили образец из Нью-Йорка, который получили несколько недель назад.Опять же, на выполнение этих тестов уходит пара недель.

Мы также запросили дополнительные изоляты от CDC, включая мартовский изолят, который я упоминал ранее на пресс-конференции, которую мы сейчас проводим и тестируем, плюс у нас были свои собственные, которые стали доступны на следующий день после того, как он приехал сюда. Таким образом, время для этого в основном таково, что с тех пор, как он приехал сюда, мы смогли получить эти образцы не только здесь, но и из других мест, установить их, выполнить разными способами и получить эти результаты.

Мы объявляем об этом сейчас, потому что мы хотели быть очень, очень уверены в том, что на самом деле мы получили стабильные результаты и что это действительно был МЛУ ТБ. Как я сказал ранее, тестируя несколько культур, разными способами, с одинаковыми результатами, мы считаем, что у него туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

ALLSTETTER: ОК. Давайте рассмотрим последний вопрос.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Мне все еще трудно поверить, что протоколы общественного здравоохранения MDR и XDR абсолютно одинаковы.Вы хотите сказать, что никто никогда не путешествовал за границу с MDR, потому что с Эндрю Спикером, безусловно, обращались иначе, чем я когда-либо видел, как кого-то лечили? Вы хотите сказать, что ему также сказали бы остаться в Италии и не покидать эту страну, потому что у него был МЛУ, и все было бы точно так же?

COHEN: Да, верно. Если бы мы знали о человеке с МЛУ, мы бы порекомендовали те же шаги, чтобы они не путешествовали, потому что потенциально могли бы разоблачить людей в самолете, как если бы, вы знаете, если бы у них был ШЛУ или М и таковы рекомендации Всемирной организации здравоохранения.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Но у вас никогда не было пациентов с МЛУ, путешествующих за границу, если бы вы …

COHEN: Мне не известно, что мы были уведомлены. Если бы нас уведомили о том, что человек намеревается путешествовать, мы бы рассмотрели, какие возможные шаги мы могли бы предпринять.

ALLSTETTER: ОК. Ребята, большое спасибо. Последний вопрос к CDC.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Меня просто сбивает с толку разговор об использовании субкультуры, которая на самом деле не является хорошей репрезентацией, потому что вы можете просто не дать здесь всего спектра.Так почему — как вы действительно можете решить, есть ли у кого-то (НЕРАЗБОРЧИВО)?

COHEN: Что ж, у вас есть рост бактерий, которые составляют миллионы, миллионы и миллионы бактерий на какой-то среде, будь то пробирка или чашка. По сути, вы берете проволочную петлю и касаетесь ее, возможно, в разных местах или снимаете полосу. Таким образом, вы не берете образцы всех этих миллионов бактерий.Вы пробуете лишь небольшую часть из них. Таким образом, возможно, если ваш образец включает большое количество одного штамма и небольшое количество другого, вы можете получить образец только для того, чтобы показать, что ваш рост содержит большое количество островков.

ALLSTETTER: ОК.

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: (НЕДОСТАТОЧНО).

COHEN: Извините, я не слышу. Кто-нибудь может повторить это, пожалуйста?

НЕИЗВЕСТНЫЙ УЧАСТНИК: Это — я имею в виду, что если бы я собирался провести опрос, я бы поговорил не с тремя людьми, а со 100.Это справедливый способ тестирования на XDR? Или это единственный способ сделать это прямо сейчас?

COHEN: Что ж, я думаю, что по мере разработки более чувствительных тестов мы сможем решить некоторые из этих проблем. Вы знаете, что способность идентифицировать субпопуляции в культурах не всегда была главным приоритетом. Приоритетом является определение того, подействуют ли препараты, которые нужно будет использовать для лечения пациента. Итак, я думаю, вы знаете, мы всегда озабочены тем, получим ли мы репрезентативную выборку с помощью того, что мы делаем, или какого-либо теста, который мы используем, и это всегда важно.

ALLSTETTER: Хорошо, ребята. Большое спасибо. Спасибо. Доктор Коэн, доктор Дейли, до свидания.

COHEN: До свидания.

ОПЕРАТОР: На этом сегодняшняя конференция завершается. Вы можете отключиться в это время. Спасибо.

КОНЕЦ

####

(См. Вопросы и ответы по CDC 3 июля 2007 г., пресс-конференция с Национальным еврейским медицинским и исследовательским центром)

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДОРОВЬЯ И ЛЮДСКИХ УСЛУГ США

Обед и брифинг по случаю Всемирного дня борьбы с туберкулезом

Заявление от имени Х.Е. Г-н Мирослав Лайчак, председатель 72

Спасибо, доктор Менабде,

Превосходительства,

Госпожа заместитель генерального секретаря,

Уважаемые дамы и господа,

Поздравляем со Всемирным днем ​​борьбы с туберкулезом!

Празднование Дня борьбы с туберкулезом может показаться странным.Но на самом деле причина у нас есть. Сегодня мы едины и непоколебимы в нашем стремлении «покончить с туберкулезом». Этот обед и брифинг дают возможность подготовиться к встрече высокого уровня по борьбе с туберкулезом, которая состоится в сентябре.

Сегодняшняя тема подходит. Лидеры должны подойти к делу, чтобы добиться мира, свободного от туберкулеза. Позвольте мне выделить три ключевых момента.

Во-первых, необходимо срочно принять дополнительные меры по борьбе с туберкулезом. Мы больше не можем приветствовать взятые на себя обязательства. Мы не можем просто продолжать демонстрировать прогресс.Да, есть хорошие приметы. Но нет, их недостаточно. Теперь нам нужны лидеры, которые предпримут еще больше действий — покончить с этой болезнью раз и навсегда.

Темпы прогресса были слишком медленными. Туберкулез поддается лечению и излечим. Тем не менее, глобальные действия и инвестиции далеки от того, что требуется для прекращения эпидемии.

Около половины случаев не диагностированы. В 2016 году от болезни умерло 1,6 миллиона человек. Ежедневно туберкулез уносит жизни более 4500 женщин, детей и мужчин.Мы не находимся на пути к достижению цели ЦУР по туберкулезу к 2030 году. По некоторым прогнозам, это может занять более 100 лет.

Вместо этого мы должны услышать больше историй о выживании. Истории таких людей, как Ингрид Шуман из Южной Африки и Джеффри Акаба из Филиппин. Выжившие, они боролись за свою жизнь. И теперь они борются за жизни других. Они, как и другие защитники, находятся на переднем крае борьбы с туберкулезом. Сегодня мы услышим их.

Встреча на высоком уровне 26 сентября будет иметь решающее значение.Это будет первый в своем роде. Давайте не упустим эту историческую возможность. И это мой второй момент. Пришло время придать глобальный импульс борьбе с туберкулезом. Это наш шанс привлечь столь необходимое внимание к борьбе с туберкулезом.

Это будет момент, чтобы добиться перемен. Темы, согласованные Генеральной Ассамблеей, позволят сосредоточить внимание на необходимых нам решающих действиях. Краткая, ориентированная на действия Декларация, которая будет принята во время встречи, будет обсуждаться в течение следующих месяцев.На бумаге не должно быть более красноречивых слов. Он должен конкретным образом продвинуть нас к нашей цели — искоренению туберкулеза.

Наконец, я хочу заявить о полной приверженности обеспечению успешного проведения встречи на высоком уровне в сентябре. Мы продолжим тесно сотрудничать со Всемирной организацией здравоохранения и другими заинтересованными сторонами для завершения договоренностей.

Мы продолжим оказывать полную поддержку двум координаторам, послам Вебсону и Бесшо, поскольку они ведут переговоры по Декларации, и призываем все делегации активно и конструктивно участвовать в этом процессе.

Крайне важно вовлечь заинтересованные стороны в борьбу с туберкулезом. Они активны на местах. Они часть решения. Мы должны принять их в партнерстве, чтобы максимально увеличить наше влияние. Интерактивные слушания гражданского общества состоятся в июне. В нем примут участие НПО, парламентарии, академические круги, медицинские ассоциации, частный сектор и люди, затронутые туберкулезом. Мы приветствуем их ценный вклад в окончательный результат Встречи на высоком уровне.

государства-члена приняли решение ввести обязательный процесс с участием заинтересованных сторон.По мере того, как мы принимаем других игроков, нам нужно будет улучшить механизмы, облегчающие их участие. Благодарим ВОЗ и Партнерство «Остановить туберкулез» за поддержку, оказываемую офису в этой области.

Всемирный день борьбы с туберкулезом: опубликован брифинг по политике в области борьбы с туберкулезом

22 марта 2019

Всемирный день борьбы с туберкулезом, отмечаемый ежегодно 24 марта, помогает повысить осведомленность о туберкулезе (ТБ), чтобы попытаться снизить заболеваемость туберкулезом во всем мире. Эта дата знаменует собой день в 1882 году, когда доктор Роберт Кох поразил научное сообщество, объявив, что он обнаружил причину заболевания, бактерию Mycobacterium tuberculosis .

Во время знаменитой лекции Коха «Убер-туберкулезная болезнь» туберкулез стал причиной смерти каждого седьмого человека в Европе и Америке. Открытие Коха привело к диагностике и лечению туберкулеза.

Сегодня туберкулез остается самым смертоносным инфекционным заболеванием в мире. В 2017 году 10 миллионов человек заболели, 1,6 миллиона умерли от туберкулеза (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ). Появление и быстрое распространение штаммов бактерий, устойчивых к лекарствам, привело к тому, что некоторые страны стали плохо подготовлены для борьбы с инфекцией.ТБ поражает наиболее уязвимых и угрожает их средствам к существованию, увековечивая бедность, подрывая экономическое развитие и глобальную безопасность в области здравоохранения.

В прошлом году глобальные действия против туберкулеза активизировались, кульминацией чего стало первое в истории Совещание высокого уровня Организации Объединенных Наций (ООН) по туберкулезу в сентябре 2018 г .; в результате чего государства-члены ООН взяли на себя обязательство успешно вылечить 40 миллионов человек к 2022 году. На встрече была подчеркнута необходимость немедленных действий для ускорения прогресса в достижении цели прекращения эпидемии туберкулеза к 2030 году — обязательства, взятого на себя государствами-членами в связи с их одобрением Всемирной организации здравоохранения. Стратегия Организации здравоохранения «Положить конец туберкулезу» и принятие Целей устойчивого развития ООН (ЦУР).Конкретные цели на 2030 год — сокращение на 90% абсолютного числа смертей от туберкулеза и снижение заболеваемости туберкулезом на 80% по сравнению с уровнями 2015 года. Несмотря на эти усилия, сохраняется значительный дефицит глобального финансирования, и при нынешних темпах прогресса цели ЦУР не будут достигнуты более 160 лет.

Ко Всемирному дню борьбы с туберкулезом в этом году Общество микробиологов опубликовало брифинг по политике в отношении туберкулеза, цель которого — дать обзор болезни, включая ее причины, диагноз, текущие стратегии лечения и препятствия на пути к искоренению.В документе подчеркивается, что покончить с туберкулезом можно с помощью более совершенных научных исследований, улучшенных систем здравоохранения, значительных инвестиций и сотрудничества. Сейчас можно сделать многое для ускорения прогресса в борьбе с туберкулезом, и политическая поддержка необходима для:

• Облегчите доступ к современным средствам диагностики в условиях ограниченных ресурсов, чтобы поддержать быстрое выявление случаев и помочь предотвратить передачу инфекции.
• Поддержка фундаментальных и прикладных исследований для создания доступных лекарств с короткой продолжительностью лечения и меньшим количеством побочных эффектов.
• Содействовать национальным и международным совместным командам в академических кругах, правительстве и фармацевтической промышленности для поддержки и расширения всего спектра исследований и разработок.

Британские ученые и клиницисты, интересующиеся туберкулезом, приглашаются присоединиться к британской академической и профессиональной группе по борьбе с туберкулезом (UKAPTB), группе, работающей на переднем крае исследований и лечения туберкулеза в Великобритании и за рубежом по различным дисциплинам.